Laporan kasus

1. Pengkajian
A. Data klinis
Nama : Ny.D
Jenis kelamin : Perempuan
No MR : 01068308
Usia : 48 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Menikah
TB/BB : 150 CM /45 Kg
Tanggal masuk : 20 November 2019
Tanggal pengkajian :22 November 2019
Tanggal operasi : 20 November 2019
Diagnosa Medis : laparatomi eksplorasi + adhesiolisis +sismoidetomi

B. Keluhan Utama
Pasien masuk melalui Poliklinik RSUP DR. M.Djamil Padang tanggal 20 November
2019 pukul 16.30 WIB. Pasien mengeluh nyeri pada perut . pasien dirawat di ruang
kebidanan karena supek KET . Pasien dipindahkan dari ruang kebidanan ke ruang
operasi pukul 20.00 WIB untuk menjalani laparatomi cito. Operasi berlangsung dari
pukul 21.00- 22.30 WIB. Saat operasi setelah lapisan peritoneum dibuka, tidak
tampak darah pada rongga peritoneum, dilakukan eksplorasi tampak ruptur tumor
ovarium kiri, dilakukan salphingo ooferektomi , setelah dilakukan ekplorasi tampak
Ca rectum dan dilakukan kolostomi. Saat operasi pasien mengalami perdarahan
sebanyak ± 50 cc. Pasien ditransfer dari ruang operasi ke ruang RR 03.40 WIB. Pada
tanggal 21 November 2019 puul 20.00 WIB pasien ditransfer dari ruang RR ke CW.

C. Riwayat kesehatan
a. Riwayah kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 22 November 2019, pasien mengeluh
nyeri pada daerah luka opearsi, skala nyeri 5, nyeri seperti di iris dan tertusuk-
 tusuk. Nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat
pasien berpindah dan miring kiri-kanan. Pasien mengatakan masih mendapatkan
susu dari rumah sakit sebagai pengganti makanan. Pasien mengatakan cemas
dengan kondisinya saat ini. Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak
mau melihat luka operasinya. Klien mengatakan tidak menyangka akan dilakukan
kolostomi dan merasa bingung dengan kondisinya saat ini.

b. Riwayat kesehatan dahulu

c. Riiwayat kesehatan keluarga

D. Pengkajian fungsonal gordon
a. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Persepsi terhadap penyakit :
Pasien mengatakan nyeri pada daerah perutnya, sebelum berobat kerumah sakit
pasien pergi ke tukang urut karena menurut kepercayan masyarakat sekitar tempat
tinggan pasien, pasien mengalami perut turun. Tetapi nyeri perut tidak hilang,
akhirnya klien memutuskan untuk berobat ke rumah sakit. Pada saat pengkajian ,
pasien mengatakan masih takut untuk melihat luka operasinya, klien mengatakan
sebelumnya tidak tau kalau akan dilakukan kolostomi. Pasien berharap bisa
segera sembuh, dan mampu untuk melakukan perawatan pada kolostominya
dirumah nanti. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat merokok, alkohol,
alergi dan pasien mengatakan pernah mengkonsumsi oba warung seperti bodrek.
Pasien mengatakan akan melakukan instruksi dokter untu menjalani pengobatan
selanjutnya.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit pasien tidak mengalami penurunan nafsu makan, frekuensi makan
2-4 kali perhari, pasien mengatakan biasanya sering makan santan dan tinggi
lemak seperti gajeboh. Pasien mengatakan kadang- kadang mengkonsumsi buah
dan sayur. Buah yang dikonsumsi pepaya dan jeruk. Minum dengan jumlah lebih
kurang 600 ml air perharinya. Pada saat pengkajian, pasien mengatakan nafsu
makan berkurang setelah sakit, nafsu makn sangat menurun dari BB menjadi
Kg dengan tinggi 155 cm. Diet yang diberikan dari rumah sakit mc 6x 25 cc.
Konsumsi makan dari luar rumah sakit tidak ada.
c. Pola eliminasi
Saat diakun pengkajian BAB yang keluar dari kolostomi masih sangat sedikit dan
pasien terpasang kateter.
d. Pola aktivitas dan olahraga
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit ia mapu melakukan aktivtas sebagai ibu
rumah tangga seperti memasak, mencuci, menyapu, secara mandiri. Setelah
operasi pasien mengatakan takut untuk menggerakkan tubuhnya, klien takut luka
operasinya akan kembali terbuka dan klien takut dengan kolostominya. Klien
mengatakan perutmya akan sangat nyeri jika klien bergerak atau merubah posisi
tubuhnya. Klien mengatakan akativitasnya sangat terbatas aaat ini karena
kolostomi dan luka operasinya.
e. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakn bahwa seblum dirawat ia tidak ada masalah dengan pola
tidurnya, pasien mengatakan tidur dari jam 9 malam sampai jam 5 pagi dan jarang
tidur siang. Setelh operasi pasien mengatakan sulit untuk tidur , durasi tidur
pasien kurang dari 6 jam.
f. Pola kognitif persepsi
Pasien dalam keadaan sadar dan kooperatif dengan GCS 15. Pasien bicara normal,
menggnakan bahasa sehari-hari yaitu bahasa minang.pasien mengatakan bahwa
fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan, perabaan baik. Saat
dikaji tingkatkecemasan pasien menggunakn STAI ( The State Trait Anxiety
Inventory ) adalah cemas sedang dengan nilai. Pasien tampak cemas, pasien
mengeluh nyeri pada perutnya, nyeri terasa hilang timbul, nyeri seperti diris-iris
dan tertusk tusuk.
g. Pola persepsi dan konsep diri
Pada saat pengkajian pasien mengatakan harus sabar dan berusaha demi
kesembuhan. Pasien mengtakn tidak mengetahui tindakan apa yang boleh
dilakukan selesai operasi dan perawatannya dirumah. Pasien tampak tidak melihat
ke bagia kolostominya saat dibersihkan karena merasa takut.
h. Pola peran dan hubungan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, pasien tidak memiliki pekerjaan lain.
Pasien mengatakan yang menjadi penduungnya adalah suami, anak dan ibunya.
Pasien mengatakan bahwa dirumah sakit pasien ditemani ibunya. Pasien
 mengatakan yang menjadi masalah yang dirasaka selama masa hospitalisasi
adalah tidak ada.
Pengkajian setelah operasi pasien mengatakan malu berinteraksi dengan orang
lain karena kondisinya saat ini, hal ini tampak pada reaksi Ny. D kurang
berinteraksi dengan orang sekitar.
i. Pola seksualitas/reroduksi
Pasien saat ini berusia 48 tahun yang merupakan seorang istri dan ibu yang
memiliki 4 orang anak. Pasien memiliki riwayat menarche sejak umur, pasien
hamil pertama usia tahun. Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan organ
reproduksinya. Pasien mengatakan menggunakan alat kontrasepsi spiral
untukjangka waktu 8 tahun, saat ini klien sudah tidak menggunakan kontrasepsi
apapun. Pada saat dilakukan pengkajian dalam keaadan menstruasi.
j. Pola koping dan toleransi stress
Saat pengkajian pasien mengatakan jika ada masalh pasien suka memendam
masalah dari suami dan orang terdekatnya. Jika pasien mengalami kesulitan
dalam keuangan biasanya pasien meminta bantuan kepada adiknya. Saat ini
pasien menggunaka BPJS kelas III. Pasien mengatakan bahwa kehilangan dimasa
lalu tidak ada, pasien mengatakan merasa sedih dengan keadaan perutnya saat ini
karena ada kolostomi. Pasien berharap untk terus mendapatkan dukungan dari
keluarga, termasuk orang sekitar.
k. Pola keyakinan/Nilai
Pasien engatakan ia beragama islam, pasien mengatakan tidak ada pantangan
dalam agama terkait penyakitnya. Pasien percaya ia mendapatkan cobaan karena
Allah sayang kepadanya, semua adalah kehendak dari Allah SWT. Namun
semenjak dirawat pasien mengatakan tidak ada melaksanakan sholat.
1. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital TD : 110/70 Mmhg
Nadi : 92 x/menit
Pernafasan : 21x/menit
Suhu : 37,1 celcius
Kesadaran : Composmentis
Kepala Inspeksi Kepala normochepal,
distribusi rambut merata,
rambut tampak ikal dan
tipis, kulit kepala kotor,
rambut bewarna hitam dan
sedikt putih di beberapa
tempat, wacah tamapak
pucat, wajah tampak
simetris,

Palpasi Rambut rontok, edema

tidak ada, lesi tidak ada,
nyeri tekan tidak ada,
benjolan tidak ada
Mata Inspeksi Mata simetris, Ukuran
pupil 2/2 mm, reflek pupil
+/+, isokor, konjungtiva
anemis, sklera tidak ada

Palpasi Tidak ada edema palpebra

Hidung Inspeksi Hidung tampak simetris,
tidak ada peradang pada
hidung, Tidak ada
 penyumbatan, septum
nasal berada ditengah,
tidak ada pembengkakan

Palpasi Tidak ada nyeri tekan,

tidak ada pembengkakan
Telinga Inspeksi Simetris kiri dan kanan,
tidak ada penyumbatan,
tidak ada tanda radang
pada telinga, terdapat
penumpukan serumen

Palpasi Tidak ada nyeri tekan dan

pembengkakan
Mulut Inspeksi Mulut tampak bersih, tidak
terdapat lesi, jumlah gigi
tidak lengkap, terdapat
carriest, tidak ada
pendarahan, tidak ada
sianosis pada bibir,
membran mukosa kering
Leher Inspeksi Leher tampak simetris,
tidak ada denyutan
abnormal, , tidak ada
keterbatasan gerak, Tidak
ada pembesaran kelenjar
tiroid dan kelenjar getah
bening
Palpasi Tidak ada deviasi trakea,
Tidak teraba pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar
 getah bening
Dada Jantung
Inspeksi Ictus kordis tidak terlihat
Auskultasi Reguler, ,Murmur (-),
Bising (-)

Paru-paru Gerakan diding dada

Inspeksi simetris kiri dan kanan,
tidak ada retraksi dinding
dada

Palpasi Tidak ada massa, nyeri

tekan, fremitus kiri sama
dengan kanan
Perkusi Sonor kiri dan kanan
Auskultasi Vesikuler kiri dan kanan,
ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen Inspeksi Terdapat luka post
laparatomi eksplorasi,
dengan luka pada bagian
tengah panjang 8cm
danlebar dan lebar cm ,
perut bagian kanan
terpasang drain dengan
keluaran 30 cc.

Palpasi Terdapat nyeri tekan ,tidak

teraba hepardan limpa

Perkusi timpani
 Aukultasi Bising usus lemah

Ekstermitas
555 555
555 555

CRT < 2 detik

Tidak ada edema
Genetalia Inspeksi Tampak darah pada vagina
Tidak ada pembengkakan
pada labia
Terpasang kateter urin

Pemeriksaan penunjang

20 November 2019

Hemoglobin 6,1 g/dl (12-14)

Leukosit 18140/mm3 (5000-10000)

Hematokrit 23% (37-43)

Trombosit 634000/mm3 (150000-400000)

21 November 2019

Hemoglobin 11,3 g/dl (12-14)

Leukosit 26500/mm3 (5000-10000)

Hematokrit 38% (37-43)

Trombosit 509000/mm3 (150000-400000)

Pemeriksaan radiologi 22 November 2019

CT scan abdomen : tumor ca susp malignancy

Terapi yang diberikan :

1. IVFD tutofusin
2. Ceftriaxone 2x1
3. Metrodinazole 3x1
4. Ketorolak 3x1
5. Omeperazole 2x4
6. Diet Mc 6x 25
Analisa data
No Data Etiologi Masalah keperawatan
1. Data subjektif Agen cidera fisik Nyeri akut
a. Klien mengatakan nyeri
pada luka post operasi di
bagian perut
b. Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul dan seperti
ditusu-tususk
c. Pasien mengatakan nyeri
terasa jika bergerak
d. Pasien mengatakan tidak
bisa tidur, pasien tidur
kurang dari 6 jam sehari
Data objektif
a. Pasien tampak meringis
b. Pasien bersikap
melindungi area yang
nyeri
c. Pasien berhati- hati dalam
bergerak
d. Skala nyeri 5
e. Td : 110/70 mmhg
N : 92x/i
RR: 21x/i
S :37,1
2. Data subjektif Tindakan Disfungsi motilitas
a. Klien mengatakan belum pembedahan gastrointestinal
kentut
b. Klien mengatakan nyeri
pada abdomen
 Data objektif
a. Suara peristaltik usus
lemah
b. Produksi stoma sedikit
3. Data subjektif Efek prosedur Resiko infeksi
a. Pasien mengatakan telah invasif
menjalani operasi tanggal
20 november 2019 pukul
21.00 WIB
b. Pasien mengataka badan
terasa lemas
Data objektif
a. Terlihat luka jahitan
operasi di bagian tengah
abdomen dengan panjang
8 cm tertutup kassa
dengan kassa terlihat
sedikt berdarah dan
kolostomi
b. Terpasang drainage
dengan jumlah keluaran
30 cc
c. Pasien tampak lemah
d. Leukosit : 26.5000/mm3
e. Suhu : 37,1
4. Data subjektif Ancaman Ansietas
a. Pasien mengatakan cemas terhadap konsep
dengan kondisinya saat ini diri, perubhan
b. Pasien mengatakan takut besar;status
melihat luka operasinya kesehatan
c. Pasien mengatak tidak tau
 bagaimana cara perawatan
luka dan kolostominya
d. Pasien mengatakan takut
bergerak karena luka
opeasinya dapat terbuka
Data objektif
a. Muka tampak pucat
b. Pasien tampak sulit
konsentrasi
c. Pasien tampak tegang
d. Td :110/70 mmhg
N: 92x/i
RR: 21x/i
S:37,1

2. Diagnosa
a. Nyeri akut b.d agencidera fisik
b. Disfungsi motilitas gastrointestinal bd tindakan pembedahan
c. Resiko infeksi b.d prosedur invasif
d. Ansietas b.d perubahan besar :status kesehatan
Nanda NOC NIC
Nyeri akut b.d agen cidera Tingkatan nyeri : Manajemen nyeri
fisik Melaporkan nyeri berkurang Lakukan penilaian nyeri
(skla 3) secara komprehensif dimulai
Frekuensi nyeri berkurang dari durasi, frekuensi, kalitas,
Panjang episode nyeri intensitas, penyebab
Eksppresi nyeri lisan tidak ada Kaji keydaknyamanan secara
Melindungi bagian tubuh yang non verbal
nyeri Gunakan teknik non
Tidak ada kegelisahan farmakologi :hand and foot
Tekanan darah dalam batas massage
normal
Nadi dalam btas normal
Tidak ada perubahan nafsu
makan

Kontrol nyeri
Mnegenali onset nyeri
Mendeskripsikan faktor
penyebab
Gunakan tindakan pencegahan
Menggunakan tindakan non
analgesik

Nyeri : efek yang mengganggu

Kehilang konsentrasi
Kehilangan mood
Gangguan tidur
Kehilangan mobilitas fisik
Kehilangan kemandirian
Kurangnya nafsu makan