INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SPO/UKP/RJ/19

No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : 30/03/2019
Halaman : 1/4
PUSKESMAS TTD KAPUS HERU PRIYONO
MANDING NIP.19670202 198803 1 011

1. Pengertian Adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau

keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
memberikan inform consent,sebagai sarana untuk
mendapatkan legitimasi atas tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 440/ /PKM-ELLA/
Tentang Informed Consent.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Puskesmas.
5. Prosedur/Langkah-langkah 1. Petugas menyiapkan lembar informed
consent.
2. Petugas menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, dampak
kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan
tersebut kepada pasien dan keluarga.
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien
dan keluaga terhadap informasi yang diberikan.
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi
yang belum dimengerti pasien dan keluarga.
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau
menolak tindakan yang diberikan.
6. Petugas memberikan lembar informed consent
kepada pasien atau keluarga.
7. Pasien atau keluarga diberi kesempatan untuk
membaca isi dari informed consent.
8. Pasien atau keluarga menandatangani lembar
informed consent.
9. Petugas menandatangani lembar inform consent
yang sudah ditandatangani pasien atau keluarga.
10. Petugas menyimpan lembar informed consent yang
telah ditandatangani pasien atau keluarga didalam
rekam medis pasien, petugas mendokumentasikan
kegiatan kedalam rekam medis..

6. Unit Terkait Poli Umum, Poli Gigi, KIA KB, UGD, Laboratorium, Rawat
Inap, Ruang Bersalin.
7. Rekaman Historis
Perubahan Yang Isi
No Tanggalmulaidiberlakukan
diubah Perubahan
 INFORMED CONSENT
No. Kode : 440/ /SPO/2017

DAFTAR Terbitan :
TILIK No. Revisi :0
PUSKESMAS
MANDING Tgl. :
MulaiBerlaku
Halaman : 1/4

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas menyiapkan lembar informed consent?
2 Apakah petugas menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, dampak kalau tidak
dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada
pasien dan keluarga?
3 Apakah petugas memastikan tingkat pemahaman pasien
dan keluaga terhadap informasi yang diberikan?
4 Apakah petugas menjelaskan kembali mengenai
informasi yang belum dimengerti pasien dan keluarga?
5 Apakah pasien diberi kesempatan untuk menerima atau
menolak tindakan yang diberikan?
6 Apakah petugas memberikan lembar inform consent
kepada pasien atau keluarga?
7 Apakah pasien atau keluarga diberi kesempatan untuk
membaca isi dari informed consent?
8 Apakah pasien atau keluarga menandatangani lembar
informed consent?
9 Apakah petugas menandatangani lembar informed
consent yang sudah ditandatangani pasien atau
keluarga?
10 Apakah petugas menyimpan lembar informed consent
yang telah ditandatangani pasien atau keluarga didalam
rekam medis pasien,petugas mendokumentasikan
kegiatan kedalam rekam medis?

∑ Ya
Compliance Rate :∑ Ya+ ∑ Tidak x 100%

Manding,…………….

Pelaksana / Auditor

(……………………..)