NO:…….

BIODATA PESERTA Foto

PEMILIHAN CALON PELAJAR PELOPOR
3x4
KESELAMATAN JALAN TAHUN 2019

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat & Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tinggi / Berat Badan :
Nama Sekolah :
Jurusan :
Kelas :
Alamat :
Prestasi yang Pernah Diraih : 1.
2.
3.
dan lain-lain……………….
Pengalaman Berorganisasi :
Bakat :
Rencana Judul Makalah :
Kemampuan B. Inggris : Aktif / Tidak Aktif
Pelajaran yang Paling Disukai :
Nama Ortu :
Ayah :
Ibu :
Pekerjaan Ayah / Ibu :
No. HP Ortu :
Alamat e-mail Peserta :
No. HP/ WA Aktif Peserta :
Motto Hidup :
Rencana Kuliah / Jurusan :
Cita-cita :

Bangkinang,……………………

Peserta

( )