FORMAT LAPORAN BULANAN ATAS KUALITAS AIR LIMBAH PERTAMBANGAN IUP DAN IUPK OPERASI PRODUKSI LAPORAN HASIL

PEMANTAUAN AIR LIMBAH KEGIATAN PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI

Tahun … Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

Baku
Parameter HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *)
Mutu

Parameter 1

Parameter 2

... **)
Keterangan:
*) Hasil pengukuran dari laboratorium yang terakreditasi

**) disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan

 2 ORMAT LAPORAN BULANAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN
O BERBAHAYA IUP ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI
R
M PEMBERITAHUAN KECELAKAAN KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG
A
1. Nama Perusahaan Pertambangan : ……………………………………………………………………....... ……....................

2. No. Urut dalam Buku Daftar Kecelakaan : ……………………………...………………………………………................. ………….

(Khusus untuk Kategori Kecelakaan Tambang)

3. Data Korban :

a. Nama Korban : …………………………………………………………….................. …………………...

b. Jenis Kelamin
: …………………………………………………………………………L /P **)
c. Umur
d. Perusahaan Korban : …………………………………………………………………….................. …………...

e. Bagian/Departemen : Perusahaan Pertambangan***)/Kontraktor****)/Sub-Kontraktor*****)

f. Pekerjaan
: ……………………………………………………………………….................. ………...
g. Lama Kerja untuk Pekerja huruf (f)
: …………………………………………………………………….................. …………...

T
L
A
F
 : ………………………………………………………Tahun…..Bulan……..................

4. Data Kecelakaan :

a. Hari : ………………………………………………………………………………....................
b. Tanggal
: ……………………………………………………………………………................. …...
c. Lokasi
d. Jam : ………………………………………………………………………………...

e. Shift : ………………………………………………………… WIB/WITA/WIT **)

f. Saksi Kecelakaan
: …………………………………………………………………………................ ……...

: ………………………………………………………………………................ ………...

5. Kronologis Kecelakaan :

(Uraian Kecelakaan dengan Menyebutkan 5W+1H)******)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………................ ……...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………................ ……...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………................ ……...
6. Penyebab Langsung Kecelakaan

(Uraian Penyebab Langsung Kecelakaan)

a. Tindakan Tidak Aman

1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................ ……...
2) Dan seterusnya…………………………………………………………………………………………………………...…................ ……...
b. Kondisi Tidak Aman
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................ ……...
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................ ……...
7. Penyebab Dasar Kecelakaan :

(Uraian Penyebab Dasar Kecelakaan)

a. Faktor Personal
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................ ……...
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................ ……...
b. Faktor Pekerjaan
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................ ……...
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................ ……...
8. Kurang Kendali Manajemen :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………................ ……...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………................ ……...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………................ ……...
9. Akibat Kecelakaan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………................ ……...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………................ ……...

10. Perkiraan Hari Kerja Hilang :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………................ ……...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………................ ……...

11. Kategori Kecelakaan : *******)

Tambang Bukan Tambang

12. Penggolongan Cidera : ********)

Ringan Berat Mati

13. Bagian Badan Terluka : **)

Kepala Tangan Bagian Atas Telapak Kaki dan

Telapak Tangan dan Punggungnya
Mata (Pergelangan Bahu sampai Punggungnya
Telinga Siku (Lengan)) Kaki Bagian Atas (Pangkal Paha Jari Kaki
Leher Tangan Bagian Bawah (Bawah sampai Lutut) Organ Bagian Dalam
Badan Siku sampai Pergelangan Kaki Bagian Bawah (Bawah Lutut Lain-lain
Jari Tangan Tangan) sampai Mata Kaki)

14. Keadaan Luka : **)

Luka Iris Luka Bakar Dislokasi Amputasi

Luka Lecet Memar Retak Pendarahan Dalam
Luka Tusuk Terkilir Patah Lain-lain
Luka Terbuka Bengkak Remuk
15. Jenis Kecelakaan : **)

Terjatuh Terpotong Keracunan (Gas, Makanan Terpapar/ Terkena (Iklim kerja,

Tergilas Tergigit dan sebagainya)*)…………. Getaran, Radiasi, Kebisingan,
Terpukul Tertimbun Kemasukan Benda Pencahayaan, Zat Kimia, dan
Terjepit Terpeleset/Tergelincir Temperatur Ekstrim sebagainya)………...…
 Tertusuk Terbentur Tersengat Arus Listrik Lain-lain
Tergores Tenggelam Kejatuhan Benda

16. Sumber Kecelakaan : **)

Permesinan Perkakas Kerja Manual Bahan Peledak Faktor lingkungan (Iklim

Lift
Pesawat Angkat & Angkut
Alat Angkut Orang
Alat Gali/Angkat/Muat
Alat Angkut Material
Perkakas Kerja Mekanik
(Digerakkan oleh mesin/
listrik/ tekanan)
Peralatan/ Instalasi listrik
Bejana Bertekanan
Debu dan Gas Berbahaya kerja, getaran, kebisingan,
Pencahayaan dan
Radiasi/ Bahan Radioaktif
sebagainya*)………….
Api Bahan Berbahaya dan
Binatang Beracun (B3)
Permukaan lantai kerja Lain-lain

17. Tindakan Koreksi :

a. ………………………………………………………………………………………………………................................……………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
c. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
d. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
e. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
f. Dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………........…………………….
18. Kecelakaan yang tersebut di atas didaftarkan pada tanggal ……. Dalam Buku Daftar Kecelakaan yang disediakan untuk itu dan
Pelaporan ini dibuat pada tanggal ……......
 PEMBERITAHUAN KEJADIAN BERBAHAYA KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG

1. Nama Perusahaan Pertambangan : …………………………………………………………….…………………………………………

2. Perusahaan yang mengalami kejadian berbahaya : Perusahaan***/Kontraktor****/Sub-Kontraktor*****

3. Spesifikasi Kejadian Berbahaya :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………

4. Data Kejadian Berbahaya :

a. Hari ..:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Tanggal : ………………………………………………………………………………………… ........………………………………………………………..
c. Lokasi : ……………………………………………………………………………….......................................... ……………………………………..
d. Jam : ……………………………………………………………..........................................………………………………WIB/WITA/WITA **)
e. Shift : ……………………………………………………………………………….......................................... ……………………………………..
f. Saksi : ……………………………………………………………………………………………………………… ...........................................……..
5. Kronologis Kejadian Berbahaya:

(Uraian kejadian berbahaya dengan Menyebutkan 5W + 1H)

………………………………………………………………………………………………….......................................... …………………………………………
6. Penyebab Langsung Kejadian Berbahaya :

(Uraian Penyebab Langsung Kejadian Berbahaya)

a. Tindakan Tidak Aman

1) …………………………………………………………………………………………………........................................ ……………………………..
2) Dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………......................................... ………….
b. Kondisi Tidak Aman
1) ………………………………………………………………………………………………………………........................................ ………………..
2) Dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………........................................ …………..
7. Penyebab Dasar Kejadian Berbahaya :

(Uraikan Penyebab Dasar Kejadian Berbahaya)

a. Faktor Personal
1) ……………………………………………………………………………………........................................ …………………………………………..
2) Dan seterusnya ………………………………………………………………….......................................………………………………………..
b. Faktor Pekerjaan
1) ………………………………………………………………………………………………....................................... ………………………………..
2) Dan seterusnya ……………………………………………………………………………....................................... ……………………………..
8. Kurang Kendali Manajemen :

a. ………………………………………………………………………………………………………………………………… .......................................…
b. Dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………....................................... ………
9. Akibat Kejadian Berbahaya : …………………………………………………………………………………………......................................... ………….
10. Perkiraan lama terhentinya aktivitas : ………………………………………………………………………………………....................... …………........

11. Tindakan koreksi :

a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
c. dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
12. Pelaporan kejadian berbahaya ini dilakukan pada tanggal : ………………………………………………………………................. …………........

tempat..., tanggal...

Kepala Teknik Tambang/

Penanggung Jawab Keteknikan dan
Lingkungan,
 FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA
IUP ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI

DAFTAR KECELAKAAN TAMBANG *)

TRIWULAN : ... TAHUN : ...
PT ...

Nomor Tanggal **) Tanggal Biaya Kecelakaan Tambang ***)

Nama yang Hari
Urut dari Kecelakaan Surat Mulai Tanggal Biaya Keterangan
Mendapat Kerja Biaya
Kecelakaan Tambang Pemberitahuan Kecelakaan Bekerja Meninggal Hilang Langsung Tidak Total (Rp) ****)
Tambang Kembali Langsung
1.
2.
...
 DAFTAR JUMLAH TENAGA KERJA *)
TRIWULAN : ... TAHUN : ...
PT ...
Perusahaan Pertambangan **) Kontraktor ***)/Sub-Kontraktor ****) Total
Operas Penga Operasi Penga Operasi Administra Penga
Bulan Administrasi Administrasi Jumla
ional was Jumlah onal was onal si was Jumlah
******) ******) h
*****) *******) *****) *******) *****) ******) *******)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah
 DAFTAR JUMLAH JAM KERJA *)
TRIWULAN : ... TAHUN : ...
PT ...
tempat..., tanggal... Bentuk VII-i
Perusahaan Pertambangan **) Kontraktor ***)/Sub-Kontraktor ****) Total
Operas Penga Operasi Penga Operasi Administra Penga
Bulan Administrasi Administrasi Jumla
ional was Jumlah onal was onal si was Jumlah
******) ******) h
*****) *******) *****) *******) *****) ******) *******)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah
 DAFTAR FREQUENCY RATE (FR) DAN SEVERITY RATE (SR) KECELAKAAN TAMBANG *)
TRIWULAN : ... TAHUN : ...
PT ...

Bentuk VIII-i
Kecelakaan Tambang
Kontraktor ***)/
Perusahaan
Sub-Kontraktor Total Keseluruhan Jumlah Hari
Pertambangan **) Jumlah Jam FR SR
Bulan ****) Kerja Hilang
Kerja Kumulatif ******) *******)
*****)

Jumlah
Jumlah
Ringan

Ringan
Jumlah

Ringan

Berat
Berat

Berat

Mati
Mati

Mati
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
 FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK PENYAKIT TENAGA KERJA IUP
OPERASI PRODUKSI DAN IUPK OPERASI PRODUKSI

DAFTAR PENYAKIT TENAGA KERJA *)

TRIWULAN : ... TAHUN : ...
PT ...

Jumlah
Tenaga Kerja yang Terkena
Rawat Lama Biaya
Nama Lokasi Keterangan
No Perusahaan Kontraktor **)/ Pengobatan Pengobatan
Penyakit Kerja *****)
Pertambangan Sub-Kontraktor Jumlah Jalan Inap (hari) ****)
*) ***)

1.

2.

…
2.1 Recovery Penambangan, Recovery Pengolahan dan/atau Pemurnian
Uraian rinci mengenai recovery penambangan, recovery pengolahan
dan/atau pemurnian yang dilakukan pada tahun berjalan.

Recovery Recovery Pengolahan

No Bulan Penambangan (%) dan/atau Pemurnian
Truck Factor Survey (%)
Komoditas Utama
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
2.2 Pengelolaan Mineral Ikutan
Uraian rinci mengenai upaya pengelolaan dan pendataan mineral ikutan
tertambang (produk samping) yang terkandung dalam komoditas utama.

Kuantitas Kadar
No Bulan (tonase) (gr/ton atau %) Lokasi
A B C A B C
Komoditas Utama
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL

Catatan:
Jika tidak dilakukan pemisahan mineral ikutan, maka kolom
kuantitas dijadikan satu

A, B, C adalah jenis mineral

2.3 Pengelolaan Mineral Kadar Rendah dan Batubara Kualitas Rendah

Uraian rinci mengenai upaya pengelolaan dan pendataan mineral kadar
rendah dan batubara kualitas rendah.
a. Komoditas Mineral

Kadar*
Kuantitas (gr/ton Lokasi
No Bulan
(tonase) atau %)
A B C
Stock Awal Tahun
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL
 Catatan:
Mineral kadar rendah adalah mineral yang memiliki kandungan unsur
atau senyawa yang telah diketahui dimensi dan kadar dengan keyakinan
geologi tertentu, namun kadar tersebut masih di bawah nilai
keekonomian
A, B, C adalah jenis mineral

b. Komoditas Batubara

Kuantitas Kualitas*
No Bulan Lokasi
(tonase) (CV, Ash, Sulfur, TM)
Stock Awal Tahun
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL

Catatan:
Batubara kualitas rendah adalah batubara dengan kualitas tertentu yang
berada di bawah nilai keekonomian

2.4 Pengelolaan Cadangan Marginal

Uraian rinci mengenai pendataan dan pengelolaan cadangan marginal.

Cadangan marginal adalah bagian dari cadangan mineral dan batubara

yang berada pada batas keekonomian pada saat penyusunan studi
kelayakantetapi masih harus mempertimbangkan perubahan faktor teknis
dan ekonomi untuk dilakukan perencanaan penambangan sehingga
status cadangan dapat kembali menjadi sumberdaya.
 a. Komoditas Mineral

Kadar
Kuantitas
No Bulan (gr/ton atau %) Lokasi
(tonase)
A B C
1 Triwulan I
2 Triwulan II

A, B, C adalah jenis mineral


Mencantumkan Break Even Cut off Grade (bila ada)


b. Komoditas Batubara

Kuantitas Kualitas
No Bulan Lokasi
(tonase) (CV, Ash, Sulfur, TM)
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL
Mencantumkan Break Even Stripping Ratio (bila ada)

2.5 Pengelolaan Sisa Hasil Pengolahan dan/atau Pemurnian

Uraian rinci mengenai pendataan dan pengelolaan sisa hasil pengolahan
dan/atau pemurnian.

a. Komoditas Mineral

Kadar
Kuantitas
No Bulan (gr/ton atau %) Lokasi
(tonase)
A B C
Stock Awal Tahun
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL
A, B, C adalah jenis mineral





 

b. Komoditas Batubara
Kuantitas Kualitas
No Bulan Lokasi
(tonase) (CV, Ash, Sulfur, TM)
Stock Awal Tahun
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL
Catatan:
Sisa hasil pengolahan batubara termasuk fine coal dan reject coal.

2.6 Pendataan Cadangan Mineral dan Batubara yang Tidak Tertambang

Uraian rinci mengenai pendataan cadangan mineral dan batubara
yang tidak tertambang dilengkapi dengan peta konservasi mineral dan
batubara.

Kualitas
Kuantitas Kedalaman (CV, Ash, Sulfur, TM)
No Bulan Lokasi
(tonase) (m) atau Kadar
(gr/ton atau %)
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL