LAPORAN KASUS

CVA HEMORRHAGIC

Disusun Oleh :
Teti Puspita Sari

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

INTERNSIP ANGKATAN III
RSUD PLOSO JOMBANG
2018
 STATUS PENDERITA

I. DATA PRIBADI

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 43 tahun

Alamat : Jatiwates

Status : Menikah

Suku : Banjar

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

MRS : 26 Maret 2018

No RMK : 99-85-41

Ruang : Saraf

II. ANAMNESIS

Heteroanamnesis dengan anak dan istri pasien tanggal 26 Maret 2018

KELUHAN UTAMA

Tangan dan tungkai kanan tidak dapat digerakkan

Keluhan tambahan: Tidak bisa bicara dan penurunan kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tanggal 23 maret 2018, pasien tiba-tiba tidak bisa menggerakkan tangan

dan tungkai kanan sehabis makan malam. Pasien juga tidak bisa bicara dan

kesadarannya menurun. Pasien mengalammi sakit kepala, mual dan

muntah. Muntah terjadi 4x. Pasien juga mengalami kejang seluruh tubuh ±

30 menit. Menurut keluarga pasien, muka dan bibir Os tidak ada mencong,

buang air kecil dan buang air besar normal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penderita memiliki riwayat penyakit hipertensi. Riwayat kencing manis

tidak ada. Asma tidak ada.

INTOKSIKASI

Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada riwayat penyakit hipertensi dan kencing manis pada keluarga

penderita.

KEADAAN PSIKOSOSIAL

Penderita tinggal di rumah bersama istri dan ketiga anaknya. Penderita

merokok sejak usia 18 tahun.

STATUS INTERNA SINGKAT

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 92 kali/menit
Respirasi : 28 kali/menit

Suhu Badan : 37,1oC

Gizi : Baik

Kepala/leher : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), dispneu

(-), sianosis (-), JVP tidak meningkat, tidak ada

pembesaran kelenjar getah bening

Paru-paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : S1 dan S2 tunggal, bising tidak ada

Abdomen : Hepar/Lien/Massa tidak teraba, tidak terdapat nyeri

tekan, BU (+) N

Ekstremitas : akral hangat, edema - - , parese + -

- - + -

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : sde

Proses Berfikir : sde

Kecerdasan : sde

Penyerapan : sde

Kemauan : sde

Psikomotor : sde
STATUS NEUROLOGIS

A. KESAN UMUM:

Kesadaran : Somnolen, GCS 3-x-6

Pembicaraan : Disartri : sde

Monoton : sde

Scanning : sde

Afasia : Motorik : sde

Sensorik : sde

Anomik : sde

Kepala:

Besar : Normal

Asimetri : (-)

Sikap paksa : (-)

Tortikolis : (-)

Muka:

Mask/topeng : (-)

Miophatik : (-)

Fullmooon : (-)

B. PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku Tengkuk : (-)

Kernig : (-)/(-)
 Laseque : (-)/(-)

Bruzinski I : (-)

Bruzinski II : (-)/(-)

2. Saraf Otak

Kanan Kiri

N. Olfaktorius

Hyposmia sde sde

Parosmia sde sde

Halusinasi sde sde

N. Optikus Kanan Kiri

Visus sde sde

Yojana Penglihatan sde sde

Funduskopi tidak dilakukan tidak dilakukan

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kanan Kiri

Kedudukan bola mata tengah tengah

Pergerakan bola mata ke

Nasal : sde sde

Temporal : sde sde

Atas : sde sde

Bawah : sde sde

Temporal bawah : sde sde

 Eksopthalmus : - -

Celah mata (Ptosis) : - -

Pupil

Bentuk bulat bulat

Lebar 2mm 2mm

Perbedaan lebar isokor isokor

Reaksi cahaya langsung (+) (+)

Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)

Reaksi akomodasi sde sde

Reaksi konvergensi sde sde

N. Trigeminus

Kanan Kiri

Cabang Motorik

Otot Maseter sde sde

Otot Temporal sde sde

Otot Pterygoideus Int/Ext sde sde

Cabang Sensorik

I. N. Oftalmicus sde sde

II. N. Maxillaris sde sde

III. N. Mandibularis sde

sde

Refleks kornea langsung normal normal

Refleks kornea konsensuil normal normal

N. Facialis

Kanan Kiri

Waktu Diam

Kerutan dahi sama tinggi

Tinggi alis sama tinggi

Sudut mata sama tinggi

Lipatan nasolabial kiri lebih tinggi

Waktu Gerak

Mengerutkan dahi sde

Menutup mata sde

Bersiul sde

Memperlihatkan gigi sde

Pengecapan 2/3 depan lidah sulit dievaluasi

Sekresi air mata tidak dilakukan

Hyperakusis sulit dievaluasi

N. Vestibulocochlearis

Vestibuler

Vertigo : (-)

Nystagmus : (-)

Tinitus aureum : Kanan : (-) Kiri : (-)

Cochlearis : tidak dilakukan

 N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

Bagian Motorik:

Suara : sde

Menelan : sde

Kedudukan arcus pharynx : sde

Kedudukan uvula : sde

Pergerakan arcus pharynx : sde

Detak jantung : normal

Bising usus : normal

Bagian Sensorik:

Pengecapan 1/3 belakakang lidah : sde

Refleks muntah: (+)

Refleks palatum mole: sde

N. Accesorius

Kanan Kiri

Mengangkat bahu sde sde

Memalingkan kepala sde sde

N. Hypoglossus

Kedudukan lidah waktu istirahat : tertarik ke sisi kiri

Kedudukan lidah waktu bergerak : sde

Atrofi : tidak ada

Kekuatan lidah menekan pada

bagian dalam pipi kanan : sde

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : sde

Sistem Motorik

Kekuatan Otot

Tubuh : Otot perut : normal

Otot pinggang : normal

Kedudukan diafragma : Gerak : normal

Istirahat : normal

Lengan (Kanan/Kiri)

M. Deltoid : 0/3

M. Biceps : 0/3

M. Triceps : 0/3

Fleksi sendi pergelangan tangan : 0/3

Ekstensi sendi pergelangan tangan : 0/3

Membuka jari-jari tangan : 0/3

Menutup jari-jari tangan : 0/3

Tungkai (Kanan/Kiri)

Fleksi artikulasio coxae : 0/3

Ekstensi artikulatio coxae : 0/3

Fleksi sendi lutut : 0/3

 Ekstensi sendi lutut : 0/3

Fleksi plantar kaki : 0/3

Ekstensi dorsal kaki : 0/3

Gerakan jari-jari kaki : 0/3

Besar Otot :

Atrofi :-

Pseudohypertrofi :-

Respon terhadap perkusi : normal

Palpasi Otot :

Nyeri : sde

Kontraktur : -

Konsistensi : normal

Tonus Otot :

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni + - + -

Spastik - - - -

Rigid - - - -

Rebound - - - -

phenomen

Gerakan Involunter

Tremor : Waktu Istirahat : -/-

 Waktu bergerak : -/0

Chorea : -/-

Athetose : -/-

Balismus : -/-

Torsion spasme : -/-

Fasikulasi : -/-

Myokimia : -/-

Koordinasi :

Jari tangan – jari tangan : tdl

Jari tangan – hidung : tdl

Ibu jari kaki – jari tangan : tdl

Tumit – Lutut : tdl

Pronasi/supinasi : tdl

Tapping dengan jari-jari tangan : tdl

Tapping dengan jari-jari kaki : tdl

Gait dan station : tdl

3. Sistem Sensorik

Kanan/kiri

Rasa Eksteroseptik

 Rasa nyeri superfisial : sde

 Rasa suhu : sde

 Rasa raba ringan : sde

 Rasa Proprioseptik

 Rasa getar : tdl

 Rasa tekan : tdl

 Rasa nyeri tekan : tdl

 Rasa gerak posisi : tdl

Rasa Enteroseptik

 Refered pain : tdl

Rasa Kombinasi

 Streognosis : tdl

 Barognosis : tdl

 Grapestesia : tdl

 Two point tactil discrimination : tdl

 Sensory extimination : tdl

 Loose of Body Image : tdl

Fungsi luhur

 Apraxia : sde

 Alexia : sde

 Agraphia : sde

 Fingerognosis : sde

 Membedakan kanan-kiri : sde

 Acalculia : sde

5. Refleks-refleks

Reflek kulit
 Refleks kulit dinding perut : normal

Refleks cremaster : tdl

Refleks gluteal : tdl

Refleks anal : tdl

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

 Refleks Biceps : /0

 Refleks Triceps : /0

 Refleks Patella : /0

 Refleks Achiles : /0

Refleks Patologis :

Tungkai

Babinski : -/- Chaddock : -/-

Oppenheim : -/- Rossolimo : -/-

Gordon : -/- Schaffer : -/-

Lengan

Hoffmann-Tromner : -/-

Reflek Primitif : Grasp : (-)

Snout : (-)

Sucking : (-)

Palmomental : (-)

6. Susunan Saraf Otonom

 Miksi : inkontinensi tidak ada

  Defekasi : konstipasi tidak ada

 Sekresi keringat : normal

 Salivasi : normal

 Gangguan tropik : kulit, rambut, kuku : tidak ada

7. Columna Vertebralis

Kelainan Lokal

 Skoliosis : tidak ada

 Khypose : tidak ada

 Khyposkloliosis : tidak ada

 Gibbus : tidak ada

 Nyeri tekan/ketuk : sde

Gerakan Servikal Vertebra

 Fleksi : tdl

 Ekstensi : tdl

 Lateral deviation : tdl

 Rotasi : tdl

Gerak Tubuh : tdl

8. Pemeriksaan PA

Tidak dilakukan

9. Pemeriksaan radiologik

Tengkorak : Plain X – Foto : -

CT scan : -
 MRI : -

Cerebral Angiografi : -

Columna vertebra

Plain X – Foto : didapattkan kardiomegali

Myelografi / caudografi : -

CT scan : -

MRI : -

10. Pemeriksaan E.E.G.

Tidak dilakukan

11. Pemeriksaan dengan Echoencefalografi

Tidak dilakukan

12. Pemeriksaan Elektrodiagnostik

Tidak dilakukan

13. Pemeriksaan Tambahan

Laboratorium Darah Rutin

Hemoglobin : 12,3 g/dl

Leukosit : 19,6 /ul

Eritrosit : 4,37 juta/ul

Hematokrit : 40,9 Vol%

Trombosit : 184.000 /ul

Laboratorium Kimia Darah

GDS : 85 mg/dl
 SGOT : 1370 u/l

SGPT : 2245 u/l

Ureum : 133 mg/dL

Kreatinin : 5,2 mg/dL

14. Diagnosis

Diagnosis Klinis : Hemiparese dekstra + parese N. VII sentral dekstra

Diagnosis Topis : Hemisper sinistra

Diagnosis Etiologis : Stroke Hemoragik

15. Penatalaksanaan

IVFD RL 20 tts/menit

Brain art 250 mg 3x1 amp

Ranitidin 2x1 amp

Inj Fenitoin 3 x 1

Inj Ceftriakson 2 x 1 gr

Manitol 200 cc /6 jam

Lanjutkan 4x100 cc lalu diturunkan 100 cc/ hari

RESUME

1. ANAMNESIS :

Pasien tiba-tiba tidak bisa menggerakkan tangan dan tungkai kanan sehabis

makan malam tanggal 23 Juni 2012. Pasien juga tidak bisa bicara dan

kesadarannya menurun. Pasien mengalammi sakit kepala, mual dan

muntah. Muntah terjadi 4x. Pasien juga mengalami kejang seluruh tubuh ±
 30 menit. Menurut keluarga pasien, muka dan bibir Os tidak ada mencong,

buang air kecil dan buang air besar normal.

2. PEMERIKSAAN

Interna

Kesadaran : Somnolen , GCS 3-x-6

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 92 kali/menit

Respirasi : 28 kali/menit

Suhu : 37,1o C

Kepala/Leher : tidak ada kelainan

Thorax : tidak ada kelainan

Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas : parese pada tangan kanan dan tungkai kanan

Status psikiatri : tidak ada kelainan

Status Neurologis

 Kesadaran : Somnolen, GCS 3-x-6

 Pupil isokor, diameter 3mm/3mm refleks cahaya +/+,

gerak mata normal

 Rangsang selaput otak: normal, tak ada kelainan

 Saraf kranialis : Parese N VII sentral sinistra

 Motorik : lengan 0/3, tungkai 0/3

  Tonus : Lengan : / N, Tungkai : / N

 Sensorik : sde

 Reflek fisiologis BPR : / 0, TPR: / 0, KPR : / 0,

APR : / 0

 Refleks patologis tidak ada

 Susunan saraf otonom :tidak ada kelainan

 Columna Vertebralis tidak ada kelainan

3. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Hemiparese Dekstra

Diagnosis Etiologis : Stroke Hemoragik

Diagnosis Topis : Hemisper Sinistra

4. PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 tts/menit

Brain art 250 mg 3x1 amp

Ranitidin 2x1 amp

Inj Fenitoin 3 x 1

Inj Ceftriakson 2 x 1 gr

Manitol 200 cc /6 jam

Lanjutkan 4x100 cc lalu diturunkan 100 cc/ hari

 PEMBAHASAN

Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki berusia 43 tahun

dengan diagnosa klinis Hemiparesis dekstra. Pada pasien ini, diagnosa dapat

ditegakan berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesa

didapatkan keluhan utama kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan yang

terjadi secara mendadak, sakit kepala, kejang, adanya mual dan muntah serta

penurunan kesadaran. Keluhan muncul saat setelah penderita melakukan aktivitas.

Penderita memiliki riwayat penyakit hipertensi.

Dari hasil pemeriksaan fisik pada pemeriksaan motorik didapatkan adanya

kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan, pada pemeriksaan N. VII

didapatkan lipatan nasolabial bagian kanan dan kiri simetris. Pada pemeriksaan

refleks fisiologis, yaitu BPR, TPR, KPR dan APR didapatkan bahwa refleks

tangan dan tungkai sebelah kanan menurun bila dibandingkan dengan sebelah kiri.

Begitu juga dengan pemeriksaan tonus dan pemeriksaan sensorik, didapatkan

tangan dan tungkai sebelah kanan menurun bila dibandingkan dengan sebelah kiri

Pada penderita tidak didapatkan adanya refleks patologis. Sehingga dari

pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa penderita mengalami hemiparese

dekstra.

Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik diatas, maka pada

penderita ini didapatkan defisit neurologik yang mendadak tanpa adanya trauma

kepala sebelumnya berupa kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan.

Serangan ini muncul pada saat setelah penderita melakukan aktivitas. Hal ini

menunjukkan bahwa penderita mengalami serangan stroke hemoragik.

Menurut WHO (1996) stroke adalah manifestasi klinik gangguan serebral

fokal maupun global yang berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau

berakhir dengan maut tanpa ditemukan penyebab lain selain gangguan vaskular. 1

Faktor resiko ialah faktor yang menyebabkan seseorang lebih

rentan/mudah mengalami GPDO (baik iskemik ataupun hemoragik). Adapun yang

termasuk faktor resiko dari stroke yang tidak dapat diubah adalah usia tua, jenis

kelamin pria, ras, riwayat keluarga, dan riwayat stroke. Sedangkan faktor resiko

dari stroke yang dapat diubah adalah hipertensi, diabetes mellitus, merokok,

alkohol, kontrasepsi oral, hiperurisemia, dislipidemia2,3. Dari faktor resiko diatas,

maka dapat disimpulkan bahwa faktor resiko dari penderita ini adalah usia dari

penderita yang sudah tua, adanya riwayat hipertensi dan juga adanya riwayat

stroke pada tahun lalu.

Stroke dapat dibagi menjadi dua kelompok besar : 4,5

1. Perdarahan (stroke hemoragik)

2. Infark (istroke non hemoragik/iskemik)

 Menurut Chandra, kita dapat mendignosis terjadinya stroke perdarahan

atau stroke infark dengan melihat gejala awal dan pemeriksaan klinis yaitu: (3)

Tabel 1. Diagnosa banding stroke hemoragik dan non hemoragik

GEJALA PERDARAHAN INFARK

Permulaan Sangat akut Sub akut

Waktu serangan Aktif Bangun tidur

Peringatan sebelumnya - ++

Nyeri Kepala ++ -

Muntah ++ -

Kejang-kejang ++ -

Kesadaran Menurun ++ +/-

Bradikardi +++ (dari hari 1) +

Perdarahan di Retina ++ -

Papil Edema + -

Kaku Kuduk, Kernig, Brudzinski ++ -

Ptosis ++ -

Lokasi Subkortikal Kortikal/subkortikal

Berdasarkan dari tabel diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa penderita

ini memenuhi kriteria seperti yang ada pada tabel diatas yaitu awal terjadinya

yang sangat tiba-tiba, disertai nyeri kepala. Satu-satunya cara yang akurat untuk

dapat mendiagnosa stroke hemorragik dan non hemorragik adalah dengan bantuan

CT Scan6. Pada kasus ini CT scan belum dilakukan karena CT scan pada saat itu

sedang rusak.

Gejala-gejala pada penyumbatan pembuluh darah berbeda-beda tergantung

pembuluh darah mana yang tersumbat. Pada penyumbatan arteri cerebri media
terdapat hemiparesis yang sama. Hal ini terjadi jika sumbatan di pangkal arteri,

bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. Apabila terdapat penyumbatan

pada arteri cerebri anterior maka kelainan yang paling menonjol adalah pada

daerah tungkai.

Pengelolaan 5B pada pasien ini telah dilakukan sebagai berikut 7:

1. Pernapasan (breath); jalan napas harus bebas,

berikan oksigen kalau perlu. Pada kasus ini pasien tidak diberikan oksigen

karena pernafasan pasien masih baik.

2. Darah (blood); tekanan darah dipertahankan agak

tinggi agar perfusi oksigen dan glukosa ke otak tetap optimal untuk menjaga

metabolisme otak.

3. Otak (brain); berikan manitol atau kortikosteroid untuk mengurangi edema

otak, bila ada kejang segera berikan diazepam atau dilantin intra vena secara

perlahan. Pada pasien ini tidak ada kejang. Kemudian pemberian manitol tidak

dilakukan karena kadar ureum dan kretaininnya yang tinggi yaitu 52 mg/dl

dan 1,9 mg/dl. Pada pemberian manitol yang harus diperhatikan adalah

tekanan darah saat itu kadar ureum dan kreatinin.

4. Saluran kemih (bladder); pelihara keseimbangan cairan dan pasang dauer

kateter (penderita wanita) atau kondom kateter (penderita pria) bila ada

inkontinensia uri. Pada pasien ini telah di pasang kondom kateter.

5. Gastrointestinal (bowel); berikan nutrisi yang adekuat, bila perlu berikan

NGT.
 Terapi medikamentosa pada penderita ini yaitu infus RL, citikolin,

ranitidin, fenitoin, ceftriakson dan manitol. Infus RL diberikan untuk menjaga

keseimbangan cairan dan elektrolit. Citicholin berfungsi sebagai metabolik

aktivator (metabolik agent) jaringan otak yang iskemik (infark serebral).

Ranitidin untuk mencegah efek samping citicholin yaitu gangguan

gastrointestinal. Fenitoin sebagai anti-kejang karena pada pasien terdapat

riwayat kejang setelah serangan stroke. Ceftriakson sebagai obat antibiotik

untuk mencegah timbulnya infeksi karena higine pasien yang jelek selama

sakit.

Penderita dirawat selama 2 hari di ruangan saraf dan selama

perawatan penderita tidak menunjukan tanda perbaikan keadaan umum.

Penderita kemudian dipindahkan ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan

yang lebih intensif.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono. 2000. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta. Gajah

Mada University Press.

2. Aliah A, Kuswara FF, Limoa RA, Wuysang G. Gambaran Umum

tentang GPDO. Dalam : Harsono ed. Kapita Selekta Neurologi.
Yogjakarta: UGM Press, 2000; 84-89

3. Mansjoer, Arif (Ed). Strok . Dalam : Kapita Selekta Kedoikteran.

FK UI, Jakarta. 2000,17 – 26

4. Aminuddin A. dkk. Gambaran Umum Tentang Gangguan

Darah Otak (GPDO). Dalam Harsono (Editor). Kapita Selekta Neurologi
Edisi II. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press, 1996.

5. Sidharta, Priguna dan Mahar Mardjono. 2000. Neurologi Klinis

Dasar. Jakarta. PT. Dian Rakyat.

6. Chandra, B. Stroke. Dalam : Neurologi Klinik. Surabaya : FK

UNAIR, 1994; 28-32

7. Mardjono M, Sidartha P, Mekanisme Gangguan Vaskular

Susunan Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat,
1997; 268-301