KUESIONER KEPUASAN PASIEN KUESIONER KEPUASAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS BENOWO UPTD PUSKESMAS BENOWO

Jl. Raya Benowo No. 48, Surabaya Jl. Raya Benowo No. 48, Surabaya

Tanggal Survey : ………………………………. Jenis Kelamin : L / P Tanggal Survey : ………………………………. Jenis Kelamin : L / P

Persepsi Konsumen Terhadap Harapan dalam Pelayanan Publik di Puskesmas Persepsi Konsumen Terhadap Harapan dalam Pelayanan Publik di Puskesmas
Benowo. Benowo.
Beri Tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan penilaian Bapak/Ibu/Sdr/Sdri. Beri Tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan penilaian Bapak/Ibu/Sdr/Sdri.

Unit Pelayanan* : loket / poli umum / poli gigi / KIA / apotik / laboratorium / ……….. Unit Pelayanan* : loket / poli umum / poli gigi / KIA / apotik / laboratorium / ………..
(*pilih salah satu) (*pilih salah satu)

Sangat Tidak Sangat Tidak

Puas Puas
No Jenis Pelayanan Puas Puas No Jenis Pelayanan Puas Puas
3 2 1 3 2 1
1 Ketanggapan petugas terhadap pasien 1 Ketanggapan petugas terhadap pasien

2 Keramahan petugas 2 Keramahan petugas

Kejelasan petugas dalam memberikan Kejelasan petugas dalam memberikan
3 3
informasi informasi
4 Kecepatan pelayanan 4 Kecepatan pelayanan

5 Kelengkapan obat dan alat kesehatan 5 Kelengkapan obat dan alat kesehatan

6 Kenyamanan ruang tunggu 6 Kenyamanan ruang tunggu

7 Kebersihan ruang tunggu 7 Kebersihan ruang tunggu

Ketersediaan Brosur/ Leaflet/ poster/ dan Ketersediaan Brosur/ Leaflet/ poster/ dan
8 lain-lain sebagai sarana informasi 8 lain-lain sebagai sarana informasi
kesehatan kesehatan
SKOR TOTAL SKOR TOTAL

Saran : …………………………………………………………………………. Saran : ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..