PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS WATUMALAG

Wonosobo,

Nomer : KepadaYth,

Lampiran : Semua Karyawan dan Karyawati

Perihal : Undangan Puskesmas Watumalang

di -

Tempat

Mengharap dengan Hormat atas kehadiranya untuk dapat mengikuti pertemuan

besok pada ;

Hari / Tanggal :

Jam :

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Watumalang

Acara : Pertemuan Pembahasan Pembuatan Kuiseoner Tentang

Kebutuhan dan harapan Masyarakat

Demikian Undangan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Koordinator Admen Sekretaris

Dwi Listiowati,S.Kep,NS Rofikoh

NIP. 197008011994032006 Nip.196811172007011009

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS WATUMALANG

PUSKESMAS
WATUMALANG

NotulenPertemuan NamaPertemuan :Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan Harapan

Masyarakat.

Tanggal: Pukul:

SusunanAcara 1. Pembukaan
2. Pembahasanmateripertemuan
3. Penutup

NotulenSebelumnya Membahascarakomunikasidenganpelanggan

Pembahasan Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan harapanmasyarakat ini akan

dipergunakan sebagai bahan untuk mengumpulkan informasi terhadap
kebutuhan dan harapan masyarakat, Adapun bentuk dari Kuisioner
telah disepakati dengan bentuk tertutup dan untuk semua pelayanan
dengan pertanyanan yang berkisar mengenai pendapat masyarakat
tentang pelayanan yang diberikan oleh petugas serta segala fasilitasnya
( Bentuk Kuiseoner Terlampir )

Kesimpulan Kuiseoner telah Dibuat dan telah disepakati bersama

Rekomendasi Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Watumalang

DaftarHadir

No Nama Tanda- tangan.

1 Dwi Listiowati 1.

2 Nur Alfiyah 2.

3 Rina Rahmawati 3.

4 Ika Siptin 4.

5 Tri Nuhayati 5.

6 Tri Sulistyani 6

7 Rofikoh 7

8 Sri Lestari 8

9 Rafaael yasa Tri 9

10 Verina Pia Zuleka 10

Watumalang,
Koordinator Admen Notulen

Dwi Listiowati,S.Kep,NS Rofikoh

NIP. 197008011994032006 Nip.196811172007011009

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS WATUMALANG

Instrumen Kajian Harapan Pelayanan Puskesmas

KUISIONER

SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

DI UPTD PUSKESMAS WATUMALANG TAHUN 2013

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1 SD Kebawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Keatas

: 3 SLTA 7 Tidaksekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas ingin
mengetahui Harapanan dan tentang Puskesmas, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak bu, kami sampaikan banyak terima kasih.

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Watumalang adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah
kecamatanWonosobo yang membawahi 16 Desa / kelurahan.
Jam pelayanan Puskesmas adalah jam loket buka yaitu :
- Senin – Kamis : Jam 07.30 – 12.00 wib.
- Jum’at : Jam 07.30 – 10.00 wib.
- Sabtu : Jam 07.30 – 10.00 wib.

Jenis Pelayanan yaitu :

a. Pengobatan Umum.
b. Pelayanan KIA /KB ( Kesehatan Ibu, Kesehatan Anak, Klinik IVA).
c. Pelayanan Gigi &Mulut
d. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
e. Pelayanan Gizi
f. Pelayanan Pencegahan, Pemberantasan Penyakit Menular
( Imunisasi, Pemeriksaan Kesehatan Haji, TBC Paru&Kusta, Wabah Penyakit / Pandemi )
g. Promosi Kesehatan ( UKS, UKBM, PHBS dan Penyuluhan Kesehatan )
h. Pelayanan Diagnostik penunjang ( Laboratorium)
i. Apotik /Kamar Obat.
j. Kantor Tata Usaha
 Selain pelayanan tersebut diatas, UPTD Puskesmas Watumalang membawahi 3 Puskesmas Pembantu dan 14
Pos Kesehatan Desa yang ada yang melayani :

1. Pelayanan Pengobatan Umum Keliling ( Pusling )

2. Pelayanan Persalinan
3. Pelayanan KB, Periksahamil dan Imunisasi

Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :

1. Umum
2. Jamkesmas
3. Askes PNS
Tarif pelayanan di UPTD Puskesmas Watumalang mengacu pada Perda, sedangkan tariff pelayanan laborat,
dan tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan dan disesuaikan dengan Perda.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK P*

1 Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di UPTD Puskesmas Watumalang
ini ?

a Tidak mudah 1

b Kurang mudah 2

c Mudah 3

d Sangat mudah 4

2 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya?

a Tidak sesuai 1

b Kurang sesuai 2

c Sesuai 3

d Sangat sesuai 4

3 Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani?

A Tidak jelas 1

B Kurang jelas 2

C Jelas 3

D Sangat jelas 4

4 Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan?

A Tidak disiplin 1

B Kurang disiplin 2

C Disiplin 3

D Sangat disiplin 4
5 Bagaimana Harapan saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan?

A Tidak bertanggung jawab 1

B Kurang bertanggung jawab 2

C Bertanggung jawab 3

D Sangat bertanggung jawab 4

6 Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan?

A Tidak mampu 1

B Kurang mampu 2

C Mampu 3

D Sangat mampu 4

7 Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini?

A Tidak cepat 1

B Kurang cepat 2

C Cepat 3

D Sangat cepat 4

8 Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di Puskesmas ini ?

A Tidaka dil 1

B Kurang adil 2

C Adil 3

D Sangat adil 4

9 BagaimanaHarapansaudaratentangkesopanandankeramahanpetugasdalammemberikanpelayanan?

A Tidaksopandanramah 1

B Kurangsopandanramah 2

C Sopandanramah 3

D Sangatsopandanramah 4

10 BagaimanaHarapansaudaratentangkewajaranbiayauntukmendapatkanpelayanan di Puskesmasini?

A Selaluwajar 1

B Kurangwajar 2

C Wajar 3

D Sangatwajar 4
11 BagaimanaHarapansaudaratentangkesesuaianantarabiaya yang dibayarkandenganbiaya yang
telahditetapkan

A Selalutidaksesuai 1

B Kadang – kadangsesuai 2

C Banyaksesuainya 3

D Sangatsesuai 4

12 BagaimanaHarapansaudaratentangketepatanpelaksanaanpelayananterhadapjadwalwaktupelayanan di
Puskesmasini?

A Selalutidaktepat 1

B Kadang – kadangtepat 2

C Banyaktepatnya 3

D Selalutepat 4

13 BagaimanaHarapansaudaratentangkenyamananpelayanan di lingkungan unit pelayananini?

A Tidaknyaman 1

B Kurangnyaman 2

C Nyaman 3

D Sangatnyaman 4

14 BagaimanaHarapansaudaratentangkeamananpelayanan di lingkungan unit pelayanan?

A Tidakaman 1

B Kurangaman 2

C Aman 3

D Sangataman 4

TerimakasihataspartisipasiandadalamusahapeningkatankinerjaPuskesmas kami, semuakritikdan saran akan kami

usahakanuntukditindaklanjuti.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS WATUMALANG

Rekapan KajianHarapan Pelayanan Puskesmas

No. Tanggal Sumber Isi Informasi Tujuan Keterangan
Informasi

1 13-6-2013 Kuisioner Masyarakat menginginkan Agar

kemudahan prosedur masyarakat
pelayanan yang sangat mudah
mudah mendapatkan
pelayanan

2 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar pelanggan

kesesuaian persyaratan mudah
dengan jenis pelayanan mendapatkan
yang sangat sesuai pelayanan
sesuai dengan
persyaratanya

3 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar

kejelasan dan kepastian masyarakat
petugas yang melayani mendapatkan
sangat jelas kejelasan dan
kepastian
petugas yang
melayani

4 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar Petugas

kedisiplinan waktu petugas datang dan
yang diharapkan sangat pulang tepat
disiplin waktu

5 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas

tanggung jawab petugas menjalankan
sangat bertanggung jawab tugasnya sesuai
dengan
tanggung
jawabnya

6 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas

kemampuan petugas sangat dalam
mampu memberikan
pelayanan
sesuai dengan
kompetensinya

7 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas

kecepatan pelayanan sangat cepat dalam
cepat memberikan
pelayanan

8 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas

keadilan untuk tidak
mendapatkan pelayanan membedakan
sangat adil status ekonomi
pelanggan
dalam
memberikan
pelayanan
9 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas
kesopanan dan keramahan bersikap sopan
petugas sangat sopan dan dan murah
ramah senyum

10 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Masyarakat

kewajaran biaya sangat mendapatkan
wajar kewajaran
beaya sesuai
dengan
pelayanan yang
diterima

11 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Biaya pelayanan

kesesuaian antara biaya pelanggan diiur
yang bayarkan dengan yang berdasarkan
ditetapkan klasifikasi
pelayanan yang
diterima
pelanggan

12 19-6-2013 Masyarakat Menginginkan Petugas

ketepatan pelaksanaan menepati waktu
pelayanan terhadap jadual pelayanan
selalu tepat sesuai dengan
jadual yangada

13 19-6-2013 Masyarakat Menginginkan Masyarakatmen

Kenyamanan pelayanan dapatkan
sangat nyaman. kenyamanan
dalam
pelayanan

14 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Masyarakat

keamanan sangat aman mendapatkan
jaminan
keamanan
selama di
Puskesmas

Kepala Puskesmas Watumalang Koordinator Admen

Dr. Dian Hayu Noormawati Dwi Listiowati,S.Kep,NS

NIP. 19780725 200801 2 018 NIP. 19810418 200903 2 007