Lamp.

: STANDAR DOKUMENTASI FISIOTERAPI

FORMULIR DOKUMENTASI UNTUK

PASIEN/ KLIEN FISIOTERAPI

Pasien Rawat Inap

 Kanan
 Kiri
IDENTIFIKASI DIRI
 Tidak diketahui

1. Nama : 6. Suku :

Keluarga :  Jawa
 Sunda
 Tapanuli
 Minang
 Menado
Kecil :
 Madura
 Maluku
 Flores
2. Tanggal Masuk Rawat :
 Bali
 Lain lain

3. Tanggal Lahir: 7. Bahasa Ibu

 Indonesia
 Daerah
4. Seks :  Asing
8. Pendidikan :
 SD SMP
 Laki laki
 SMA PT
 Perempuan
 Tidak sekolah

5. Tangan dominant :
9. Dokter yang mengirim : 15. Alat dan peralatan (kacamata, alat bantu
dengar, alat bantu jalan)

10. Alasan dikirim ke fisioterapi :

16. Jenis tempat tinggal
 Rumah sendiri
 Apartemen

RIWAYAT SOSIAL  Mengontrak

 Panti
 Tidak diketahui

11. Agama :  Lain lain

12. Bertempat tinggal dengan :

13. Bantuan sosial yang diperoleh

(keluarga/teman) :
0 = tidak ada; 1=Mungkin ya; 2= Ya.

a. Bantuan emosional :
b. Bantuan fisik terhadap ADL kurang dari
satu kali perhari :
c. Bantuan fisik terhadap ADL seharian:
d. Bantuan fisik terhadap ADL kurang dari
secata terus menerus :
e. Harus selalu dibantu :

14. Pekerjaan (kerja/sekolah/bermain) :

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

17. Lingkungan .
a. Tangga tanpa pegangan :
b. Tangga dengan pengangan :
c. Ramps :
18. Status Kesehatan Umum.
a. Kondisi kesehatan Pasien/Klien secara umum :
b. Penyakit utama dalam satu tahun terakhir :
19. Perilaku hidup sehat a.
Alkohol :
b. Merokok
a) Batang perhari :
b) Pernah berhenti :
c. Kebiasan olahraga :
20. Riwayat penyakit Keluarga
a. Jantung, Siapanya: Kapan :
b. Darah tinggi, Siapanya: Kapan :
c. Stroke, Siapanya: Kapan :
d. Diabetes, Siapanya: Kapan :
e. Kanker, Siapanya: Kapan :
f. Lain lain, Siapanya: Kapan :
21. Riwayat operasi pasien/klien
22. Status fungsional
a. Kesulitan dalam bergerak
a) Bergeser dalam posisi tidur :
b) Tranfer :
c) Berjalan :
b. Kesulitan dalam self care :
c. Kesulitan dalam pengatuan rumah tangga :
d. Kesulitan dalam hubungan integrasi dengan komunitas :
23. Obat obatan :
24. Tes klinis lainnya :