AKREDITASI PUSKESMAS TARUB POKJA GIZI

Nama :
Tgl Lahir :
No CM :

ASUHAN GIZI ............................................................................

Umur : Ruang Rawat :

RAWAT INAP Jenis Kelamin : Kelas Rawat :

No Register : Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :

Masalah Medis :

ASESMEN GIZI
TB : BB : IMT : Lain-lain :
kesimpulan Penurunan BB :
status Gizi : 1. Normal
2. Kurang / Lebih / Obesitas
Pemeriksaan Fisik / Klinik Pemeriksaan Penunjang
 Kesadaran : Biokimia : Reduksi Urin:
 Tekanan Darah : HB : GDS :
 Oedem : Trombosit : GD2PP :
 Muscle Wasting : Leukosit : Widal :
 Gastrointestinal : Protein Urin : GPP :
Lain – lain :
Riwayat Makan sebelum Masuk Puskesmas :
- Makan utama 2- 4 x/hari - Makanan padat - Makanan lunak - Makanan cair
Kualitatif :

Kuantitatif :

Alergi / pantangan : -
Riwayat penyakit :
Aktifitas fisik :
Minuman alkohol :
DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
A. PRESKRIPSI : B. IMPLEMENTASI :
Energi : Jenis diet :
Protein : Bentuk makanan :
Lemak : Frekuensi :
Karbohidrat :
Lain – lain :

1
 AKREDITASI PUSKESMAS TARUB POKJA GIZI