Nama : ................................................................... Program Studi : ..........................................
NIM : ................................................................... Jenjang Pendidikan : ..........................................
NO. NAMA KEGIATAN WAKTU/ TINGKAT NILAI PARAF/
(Seminar/Workshop TEMA/JUDUL KEGIATAN KEDUDUKAN TANGGAL (Kampus/Kab/ KPKM STEMPEL /Talk Show/Dll) (Peserta/Panitia) PELAKSANAAN Prov/Nasional) (Diisi BAGIAN Petugas) PKM