DAFTAR PPS POKJA SURVEI VERIFIKASI

10 POKJA LAMA
1. SKP
2. HPK
3. PPI
4. ARK
5. AP
6. KKS
7. PAP
8. PAB
9. PKPO
10. MKE
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
POKJA SKP
RSU KMC LURAGUNG

STANDAR/ LANGKAH INDIKATOR KETERA

No. METODE PERBAIKAN WAKTU PENANGUNG JAWAB
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN NGAN
1. SKP.2.2( Rumah sakit Pembuatan standar Sosialisasi metode SBAR Metode SBAR sudah Tentatif Tiap Kepala Ruangan
mengembangkan pendekatan metode SBAR kepada seluruh staf dilaksanakan oleh Keperawatan
untuk meningkatkan efektivitas pemberi pelayanan klinis perawat di ruangan
komunikasi antar para pemberi baik itu konsul kepada
layanan.) dokter jaga maupun ke
dokter spesialis. Untuk
nama dan tandatangan
masih belum berjalan
maksimal (hanya ada
tandatangan saja
tanpa nama).
2. SKP.2.3 ( Rumah sakit Pembuatan standar Sosialisasi metode SBAR - SBAR di IGD Tentatif Setiap Kepala Ruangan
mengembangkan pendekatan metode SBAR kepada seluruh staf sudah Keperawatan
untuk meningkatkan efektivitas pemberi pelayanan klinis dilaksanakan
komunikasi antar para pemberi sesuai dengan
layanan.) advis yang
diberikan dokter
spesialis.
- SBAR di ruang
perawatan juga
sudah dikerjakan
sesuai dengan
advis dokter jaga
atau spesialis, akan
tetapi ada
 beberapa petugas
berkonsultasi ke
dokter tanpa cek
TTV terlebih
dahulu.
- Cap SBAR di
IGD belum tersedia
3. SKP.3.( Rumah sakit Menyusun SPO Membuat SPO - SPO Untuk Tentatif Unit Farmasi
mengembangkan suatu penanda Obat hight alert penanda Obat hight alert penanda obat hight
pendekatan untuk memperbaiki / alert sudah dibuat.
meningkatkan keamanan obat- - Penandaan
obat yang perlu diwaspadai (high- Obat hight alert
alert)) belum berjalan
dengan baik (untuk
tiap vial masih ada
yang terlewat
terpasang stiker
hight alert)
- Lemari untuk
penyimpanan obat
hight alert di Depo
dan Apotek sudah
ada, kemudian
diberi tanda merah
dan dikunci.
- Stiker hight
alert tidak selalu
tersedia.
4. SKP.4.( Rumah sakit Menyusun SPO Membuat SPO - Kesepakatan Tentatif Kepala Ruangan Operasi
mengembangkan suatu penandaan lokasi penandaan lokasi penandaan lokasi
pendekatan untuk memastikan operasi. operasi. operasi untuk RSU
 tepat lokasi, tepat prosedur, dan KMCL yang
tepat pasien operasi. ) disepakati adalah
menggunakan
tanda Check List
(√).
- Pengisian
"Form Check List
keselamatan
pembedahan"
setiap sebelum dan
sesudah operasi.
- Pengisian
identitas surgical
safety checklist
belum terlaksana
dengan baik.
5. SKP.6.(Rumah sakit menerapkan Menyusun formulir Membuat formulir resiko - Formulir Tentatif Setiap Kepala Ruangan
proses asesmen awal risiko pasien risiko jatuh lanjutan. jatuh lanjutan. risiko jatuh Keperawatan
jatuh dan melakukan asesmen lanjutan telah
ulang terhadap pasien bila dibuat, terkendala
diindikasikan terjadi perubahan pada masalah
kondisi atau pengobatan. (lihat percetakan yang
juga AP.1.6, EP 4) belum dicetak
dalam jumlah
banyak.
- Pencatatan
dan monitoring
pengisian formulir
terlaksana.
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
POKJA HPK
RSU KMC LURAGUNG
STANDAR/ LANGKAH INDIKATOR KETERA
No. METODE PERBAIKAN WAKTU PENANGUNG JAWAB
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN NGAN
1. HPK. 3.(Rumah sakit memberikan Menyusun SPO Membuat SPO Tersosialisasikan SPO Setiap Bulan Bidang Pelayanan
penjelasan kepada pasien dan penyampaian keluhan penyampaian keluhan penyampaian keluhan
keuarganya mengenai proses menggunakan Media menggunakan Media menggunakan Media
menerima dan bertindak terhadap Sosial atau Percakapan Sosial atau Percakapan Sosial atau
keluhan, konflik dan perbedaan secara online. secara online. Percakapan secara
pendapat tentang pelayanan online kepada seluruh
pasien dan hak pasien untuk karyawan.
berpartisipasi dalam proses ini.)
2 HPK. 6.1.( Pasien dan keluarganya Pencatatan segala Mengisi rekam medis Terisinya seluruh Setiap Bulan Rekam Medis
menerima penjelasan yang bentuk consent pada sesuai dengan aturan rekam medis pasien
. memadai tentang penyakit, saran rekam medis yang sudah ada di sesuai dengan
pengobatan, dan para pemberi kebijakan Direktur peraturan
pelayanan, sehingga mereka dapat
membuat keputusan tentang
pelayanan.)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

POKJA PPI
RSU KMC LURAGUNG
NO STANDAR / ELEMEN PENILAIAN LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG HASIL
PEMENUHAN EP PENILAIAN
JAWAB
1 PPI. 2.( Ada penetapan Tim PPI membuat Tim PPIRS akan Angka kejadian infeksi Akhir IPCN Sudah dilakukan rapat
mekanisme koordinasi untuk program monitoring dan melakukan koordinasi di RSU KMC Luragung bulan Tim PPIRS koordinasi terkait angka
. seluruh kegiatan pencegahan dan evaluasi secara berkala terkait angka kejadian 0% kejadian infeksi
pengendalian infeksi yang terkait angka kejadian infeksi yang ditemukan
melibatkan dokter, perawat dan infeksi setiap bulannya kepada
 tenaga lainnya sesuai ukuran dan seluruh karyawan dan di
kompleksitas rumah sakit.) evaluasi oleh atasan
setiap 3 bulannya
2. ( Ada penetapan mekanisme Tim PPIRS akan Pendokumentasian Pendokumentasian Setiap Tim PPIRS Sudah dilakukan rapat
koordinasi untuk seluruh kegiatan melakukan dibuat melalui rapat dibuat secara teratur bulan koordinasi dengan
pencegahan dan pengendalian pendokumentasian koordinasi dengan dan akurat dokter
infeksi yang melibatkan dokter, administrasi secara dokter terkait angka
perawat dan tenaga lainnya sesuai teratur dan akurat kejadian infeksi
ukuran dan kompleksitas rumah
sakit.)
3. ( Ada penetapan mekanisme Tim PPIRS akan Pendokumentasian Pendokumentasian Setiap Tim PPIRS Sudah dilakukan rapat
koordinasi untuk seluruh kegiatan melakukan dibuat melalui rapat dibuat secara teratur Bulan IPCN koordinasi dengan
pencegahan dan pengendalian pendokumentasian koordinasi dengan dan akurat perawat
infeksi yang melibatkan dokter, administrasi secara perawat terkait angka
perawat dan tenaga lainnya sesuai teratur dan akurat kejadian infeksi dan
ukuran dan kompleksitas rumah kepatuhan petugas
sakit.) dalam keberhasilan
program PPIRS
4. ( Ada penetapan mekanisme Tim PPIRS akan Pendokumentasian Pendokumentasian Setiap Tim PPIRS Sudah dilakukan rapat
koordinasi untuk seluruh kegiatan melakukan dibuat melalui rapat dibuat secara teratur Bulan IPCN koordinasi dengan
pencegahan dan pengendalian pendokumentasian koordinasi dengan dan akurat profesi lain
infeksi yang melibatkan dokter, administrasi secara profesional bidang lain
perawat dan tenaga lainnya sesuai teratur dan akurat terkait angka kejadian
ukuran dan kompleksitas rumah infeksi dan kepatuhan
sakit.) petugas dalam
keberhasilan program
PPIRS
5. ( Ada penetapan mekanisme Tim PPIRS akan Pendokumentasian Pendokumentasian Setiap Tim PPIRS Sudah dilakukan
koordinasi untuk seluruh kegiatan melakukan dibuat melalui rapat dibuat secara teratur Bulan IPCN
pencegahan dan pengendalian pendokumentasian koordinasi dan dan akurat
infeksi yang melibatkan dokter, administrasi secara pemantauan mengenai
perawat dan tenaga lainnya sesuai teratur dan akurat kepatuhan petugas
 ukuran dan kompleksitas rumah housekeeping dalam
sakit.) keberhasilan program
PPIRS
6. PPI. 4.( Pimpinan rumah sakit Pimpinan RS akan Tim PPIRS akan Tim PPIRS akan Setiap Tim PPIRS Sudah dibuat RKA
menyediakan sumber daya yang menyediakan sumber mengalokasikan sumber bekerjasama dengan tahun
cukup untuk mendukung program daya yang mendukung daya yang lebih spesifik ipcn dalam hal
pencegahan dan pengendalian program PPIRS membuat rka yang
infeksi.) lebih spesifik
7. PPI. 5.( Rumah sakit menyusun Rumah sakit akan Membuat program Program penurunan Setiap Tim PPIRS Sudah dilakukan
dan menerapkan program yang menyusun program penurunan risiko infeksi angka infeksi menjadi tahun IPCN
komprehensif untuk mengurangi untuk mengurangi risiko dan sasaran yang terukur 0%
risiko dari infeksi terkait infeksi terkait pelayanan
pelayanan kesehatan pada pasien kesehatan pada pasien
dan tenaga pelayanan kesehatan.) dan tenaga pelayanan
kesehatan
8. PPI. 6.( Rumah sakit Rumah sakit Membuat program Melaksanakan Setiap Tim PPIRS Sudah dilakukan
menggunakan pendekatan menggunakan penurunan risiko infeksi program penurunan tahun IPCN
berdasar risiko dalam pendekatan berdasar dan sasaran yang terukur risiko infeksi dengan
menentukan fokus dari program risiko dalam sasaran yang terukur
pencegahan dan pengendalian menentukan fokus dari
infeksi di rumah sakit adalah program PPI
pencegahan, pengendalian dan
pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
9. ( Rumah sakit menggunakan Rumah sakit akan Melakukan pengumpulan Keberhasilan program Setiap Tim PPIRS Sudah dilakukan
pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus data yang berfokus pada penurunan angka bulan IPCN
menentukan fokus dari program program PPI secara program infeksi menjadi 0%
pencegahan dan pengendalian berkala dan
infeksi di rumah sakit adalah berkesinambungan
pencegahan, pengendalian dan
pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
 10. ( Rumah sakit menggunakan Rumah Sakit akan Tim PPIRS akan Melaksanakan tindak Setiap 3 Direktur Sudah dilakukan
pendekatan berdasar risiko dalam melakukan evaluasi atas melakukan evaluasi atas lanjut yang sudah bulan Tim PPIRS
menentukan fokus dari program data yang didapatkan data yang didapatkan disepakati bersama
pencegahan dan pengendalian yang kemudian dan dilaporkan kepada atasan
infeksi di rumah sakit adalah ditindaklanjuti atasan setiap 3 bulan
pencegahan, pengendalian dan
pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
11. PPI. 7.1.( Rumah sakit Rumah sakit akan Tim PPIRS akan Melaksanakan Setiap Tim PPIRS Proses sterilisasi belum
menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan membuat program pembersihan dan bulan IPCN terpusat di CSSD
menjamin pembersihan peralatan peralatan dan metode peralatan sterilisasi yang metode yang
dan sterilisasi yang memadai sterilisasi sentral memadai digunakan sesuai
serta manajemen laundry dan dengan tipe peralatan
linen yang benar.)
12. ( Rumah sakit menurunkan risiko Rumah sakit membuat Tim PPIRS akan Melaksanakan Setiap Tim PPIRS Sterilisasi belum
infeksi dengan menjamin metode sterilisasi di luar membuat perencanaan pembersihan dan bulan IPCN terpusat di CSSD
pembersihan peralatan dan pelayanan sterilisasi mengenai pembersihan metode yang
sterilisasi yang memadai serta sentral peralatan dan metode digunakan sesuai
manajemen laundry dan linen yang digunakan sesuai dengan tipe peralatan
yang benar.) dengan tipe peralatan
13. PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan Rumah sakit membuat Pemantauan penggunaan Melaksanakan dan Setiap Tim PPIRS Sudah di buatkan
prosedur untuk mengidentifikasi kebijakan mengenai alat single use dan reuse mendokumentasikan bulan IPCN kebijakan dan rposedur
proses pengelolaan perbekalan single use dan reuse yang sesuai dengan monev secara single use
yang kadaluwarsa dan kebijakan berkelanjuatan
menetapkan kondisi untuk
penggunaan ulang (reuse) dari
alat sekali pakai (single-use) bila
peraturan dan perundangan
mengijinkan.)
14. PPI. 7.2.( Rumah sakit Tim PPIRS membuat pengelolaan sampah Pengelolaan sampah Tentatif Pihak ketiga Sampah infeksius sudah
menurunkan risiko infeksi dengan program yang berkaitan infeksius dan non infeksius harus Rumah sakit dikelola secara
pembuangan sampah yang tepat. ) dengan sampah infeksius harus baik dilakukan secara maksimal
 infeksius dan non sebagai upaya penurunan maksimal
infeksius risiko infeksi
15. PPI. 7.4.( Rumah sakit Rumah sakit melakukan Penerapan pengontrolan Rumah sakit akan Setiap Rumah sakit Pengontrolan fasilitas
mengurangi risiko infeksi di pengontrolan fasilitas fasilitas yang dilakukan melakukan bulan sudah dilakukan secara
fasilitas yang terkait dengan secara berkala secara pengontrolan fasilitas maksimal
kegiatan pelayanan makanan dan berkesinambungan di secara maksimal
pengendalian mekanik dan area tertentu
permesinan.)
16. Rumah sakit melakukan Tim PPIRS dan ipcn akan Melaksanakan Setiap Tim PPIRS Tahun 2019 tidak
PPI. 7.5.( Rumah sakit mengurangi upaya mengurangi risiko melakukan pemantauan monitoring secara bulan IPCN melakukan renovasi
risiko infeksi di fasilitas selama dan dampak renovasi dampak dari renovasi teratur dan Kontraktor maupun kontruksi
demolisi/pembongkaran, maupun kontruksi dan kontruksi bangunan didokumentasikan bangunan
pembangunan dan renovasi.) bangunan
17. PPI. 8.( Rumah sakit menyediakan Rumah sakit Melakukan monitoring Tersedianya ruangan Setiap IPCN Ruang Isolasi yang
penghalang untuk pencegahan menyediakan ruangan ruang isolasi isolasi untuk yang bulan tersedia yaitu ruang
(barrier precaution) dan prosedur bertekanan negatif memenuhi standart isolasi airbone yang
isolasi yang melindungi pasien, telah dimodifikasi dan
pengunjung dan staf terhadap belum sesuai dengan
penyakit menular dan melindungi standar.
dari infeksi pasien yang
immunosuppressed, sehingga
rentan terhadap infeksi
nosokomial.)
18. ( Rumah sakit menyediakan Rumah sakit menunjuk Rumah sakit Merealisasikan staf Tentatif Direktur Sudah dilakukan
penghalang untuk pencegahan 1 orang staf medis untuk memfasilitasi staf medis medis yang mumpuni
(barrier precaution) dan prosedur mengikuti pelatihan untuk mengikuti dalam menangani
isolasi yang melindungi pasien, penanganan pasien pelatihan penanganan pasien infeksius
pengunjung dan staf terhadap infeksius pasien infeksius
penyakit menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang
immunosuppressed, sehingga
rentan terhadap infeksi
 nosokomial.)
19. PPI.10.( Proses pengendalian dan Rumah sakit akan Membuat program PPIRS Program PPI yang Tentatif Rumah sakit Sudah dilakukan
pencegahan infeksi diintegrasikan membentuk tim yang dapat terintegrasi dengan Tim PPI
dengan keseluruhan program peningkatan mutu dan diintegrasikan dengan PMKP
rumah sakit dalam peningkatan keselamatan pasien tim PMKP
mutu dan keselamatan pasien.) (PMKP)
20. ( Proses pengendalian dan Rumah sakit akan Membuat program PPIRS Program PPI yang Tentatif Rumah sakit Sudah dibentuk Tim
pencegahan infeksi diintegrasikan membentuk tim yang dapat terintegrasi dengan Tim PPI PMKP
dengan keseluruhan program peningkatan mutu dan diintegrasikan dengan PMKP
rumah sakit dalam peningkatan keselamatan pasien tim PMKP
mutu dan keselamatan pasien.) (PMKP)
21. PPI.10.4.( Rumah sakit Membandingkan angka Melakukan analisa Membuat analisa Setiap 3 Tim PPI Sudah dilakukan
membandingkan angka kejadian infeksi di RSU KMC berdasarkan hasil optimal terhadap hasil bulan
infeksi rumah sakit, dengan Luragung dengan rumah perbandingan angka perbandingan data
rumah sakit lain melalui sakit lain infeksi dengan rumah infeksi
perbandingan data dasar/ sakit lain
databases.)
22. PPI.11.( Rumah sakit Melanjutkan program Mengikutseratakan Melanjutkan program Setiap Tim PPI Sudah dilakukan
memberikan pendidikan tentang PPI yang sudah ada tenaga professional lain PPI sampai mencapai tahun
praktik pencegahan dan secara optimal dalam keberhasilan target
pengendalian infeksi kepada staf, program
dokter, pasien dan keluarga serta
pemberi layanan lainnya ketika
ada indikasi keterlibatan mereka
dalam pelayanan.)
23. ( Rumah sakit memberikan Rumah sakit membuat Melakukan upaya Melanjutkan program Setiap Tim PPI Sudah dilakukan
pendidikan tentang praktik program tentang perbaikan program yang PPI sampai mencapai tahun
pencegahan dan pengendalian pencegahan dan dilakukan secara target
infeksi kepada staf, dokter, pasien pengendalian infeksi bertahap
dan keluarga serta pemberi kepada seluruh staf dan
layanan lainnya ketika ada profesional lain
indikasi keterlibatan mereka
 dalam pelayanan.)
24. ( Rumah sakit memberikan Rumah sakit membuat Melakukan upaya Melanjutkan program Setiap Tim PPI Sudah dilakukan
pendidikan tentang praktik program tentang perbaikan program yang PPI sampai mencapai tahun
pencegahan dan pengendalian pencegahan dan dilakukan secara target
infeksi kepada staf, dokter, pasien pengendalian infeksi bertahap
dan keluarga serta pemberi kepada seluruh staf dan
layanan lainnya ketika ada profesional lain
indikasi keterlibatan mereka
dalam pelayanan.)
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
POKJA ARK
RSU KMC LURAGUNG
No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENENGGUNG KET
PEMENUHAN EP PERBAIKIAN PENCEPAIAN JAWAB
1. ARK 2.2 Pelaksanaan Pengadaan rapat Alur pasien rawat 3 Bulan Pendaftaran -
3. Dilakukan evaluasi terhadap jalan dan inap
pengaturan alur pasien secara stategis
berkala dan melaksanakna upaya
perbaikan
2. ARK 2.4 Disiapkan peningkatan peran Pelayanan MPP Insidental Case manager -
Pasien yang mendapat pelayanan bukti pencatatan form MPP diberikan
MPP, pencatatannya dilakukan MPPyang dalam pengelolaan kepada pasien
dalam form MPP selalu menunjukkankesinam pasie yang
dipetrbahari untk menjamin bungan dan membutuhkan
komunikasi dengan PPA koordinasi proses
pelayanan
3. ARK 2.5 RS telah Peningkatan peran Pelayanan Insidental Case manager -
Kesinambungan dan koordinasi memberikan pelayana MPP MPPdiberikan
proses pelayanan dengan n MPP dalam pengelolaan kepada pasien
menggunakan perangkat dandidokumentasikan pelayanan pasien yangmembutuhka
pendukung, seperti rencana pada RM berupa n
asuhan PPA, catatan MPP, atau formuli A dan B
perangkat lainnya
4. ARK 2.6 RS telah Peningkatan peran Pelayanan Insidental Case manager -
Kesinambungan dan koordinasi memberikan pelayana MPP MPPdiberikan
dapat dibuktikan disemua tingkat / n MPP dalam pengelolaan kepada pasien
fase asuhan pasien dandidokumentasikan asuhan pasien yangmembutuhka
pada RM berupa nInsidental
formuli A dan B
5. ARK 5.2.1 Penambahan Desember Sub komite -
Dokumen rujukan berisi nama dari kompetensi petugas r Penambahan SPK dan keperawatan
fasilitas pelayanan kesehatan yang ujukan padaSPK dan kewenanganklinis RKK petugas rujuk
menerima dan nama orang yang RKK untukmemonitor pada SPK dan tercantumkewena
menyetujui menerima pasien dan RKK petugas ruju ngan klinisdalam
mencatat perubahan prosesrujukan
pasien
kondisi pasiendalam
rekam medissesuai
dengan kondisi pasien
6. ARK 6.1 RS telah RS membuat Jadwal Pershift ManajerPelaya -
Ada regulasi untuk proses melakukan penunjukk SKPenunjukan PetugasJaga nan Medis
transportasi pasien sesuai dengan an petugasyang StafPengelolaan Ruangan
kebutuhan transportasi,obat, bahan mengelola Rujukan b. terisisecara
medis medis habis pakai, serta alat rujukanuntuk setiap Realtime
kesehatan dan peralatan medis shif Petugas pengelola
sesuai dengan kebutuhan pasien rujukanditunjuk
oleh PJ shiftrawat
inap dan ditulis
padaJadwal
Petugas Jaga
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
POKJA AP
RSU KMC LURAGUNG
NO ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUN KET
PEMENUHAN EP PENCAPAIAN G JAWAB AN
1 Rumah Sakit Lengkapi kebijakan, panduan, spo dan Rumah sakit akan Rapat koordinasi dengan Pemantauan Tentatif Bagian
menentukan isi, jumlah formulir tentang isi, jumlah dan jenis menentukan asesmen komite keperawatan dan pengisian form keperawatan
dan jenis asesmen awal asesmen awal medis dan keperawatan awal pada disiplin pimpinan Rumah sakit asesmen pasien
pada disiplin medis dan sesuai item d) sampai dengan n) pada medis dan yang sudah ada
keperawatan sesuai d) maksud dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, keperawatan dalam rekam
sampai dengan n) di termasuk: harus terisi dalam waktu 24 maedik baik disiplin
maksud dan tujuan (R) jam, pelaksanaan pasien rajal dengan medis dan
AP.1.1 penyakit akut atau non kronis, keperawatan
asesmen awal diperbaharui setelah
satu bulan, sedangkan untuk pasien
kronis diperbaharui setelah tiga bulan.
Adakan form pengkajian awal
keperawatan rawat jalan, IGD dan
rawat inap dengan metode IAR.
2 Ada bukti pelaksanaan Buat formulir pengkajian atau asesmen Rumah sakit akan Rapat koordinasi dengan Pemantauan tentatif Bagian
isi, jumlah dan jenis awal rawat jalan, IGD, dan rawat inap. membuat formulir komite keperawatan pengisian form keperawatan
asesmen awal disiplin Adakan bukti dalam RM pasien tentang pengkaijan Rawat asesmen pasien
keperawatan (D,W) AP pelaksanaan isi, jumlah dan jenis jalan , IGD dan rawat awal pasien pada
1.3 asesmen awal disiplin keperawatan inap keperawatan
dengan metode IAR, termasuk
pelaksanaan skrining risiko
nutrisional.
3 Ada bukti keterlibatan Adakan bukti dalam RM pasien tentang Membuat form Mengimplementasikan Seluruh pasien tentatif Bagian
keluarga dalam keterlibatan keluarga dalam general consent form tersebut di lapangan yang datang keperawatan
melengkapi asesmen melengkapi asesmen awal termasuk mendapatkan
awal. (D,W) (lihat HPK 2 memberikan keputusan dalam rencana penjelasan.
 EP1) AP 1.4 asuhan.

4 Ada bukti pelaksanaan Adakan bukti dalam RM pasien tentang Mensosialisasikan Mengimplementasikan Form asesmen awal tentatif Bagian
asesmen awal pasien pelaksanaan asesmen awal pasien ulang form asesmen ulang form asesmen awal pasien rawat inap keperawatan
rawat inap meliputi rawat inap meliputi riwayat kesehatan awal rawat inap rawat inap tercatat dalam dan rekam
riwayat kesehatan pasien pasien dan pemeriksaan fisik dengan rekam medik medik
dan pemeriksaan fisik menggunakan pola IAR
(D,W) 1.1.1
5 Ada bukti pelaksanaan Adakan bukti dalam RM pasien tentang Mensosialisasikan Mengimplementasikan Form tercatat tentatif Bagian
asesmen awal pasien pelaksanaan asesmen awal pasien ulang form yang sudah form terhadap perawat dalam rekam medik keperawatan
rawat inap meliputi rawat inap meliputi faktor bio-psiko- terbentuk dan rekam
faktor bio-psiko-sosio- sosio-spiritual, dengan menggunakan medik
kultural-spiritual. pola IAR
(D,W)AP 1.1.2
6 Ada bukti pelaksanaan Adakan bukti dalam RM pasien tentang Mensosialisasikan Mengimplementasikan Form tercatat tentatif Bagian
asesmen awal pasien pelaksanaan asesmen awal pasien ulang form yang sudah form terhadap perawat dalam rekam medik keperawatan
rawat inap menghasilkan rawat inap menghasilkan diagnosis terbentuk dan rekam
diagnosis awal dan awal dan masalah kesehatan pasien, medik
masalah kesehatan dengan menggunakan pola IAR
pasien. (D,W) (lihat juga
ARK 3) AP 1.1.3
7 Ada bukti pelaksanaan Adakan bukti dalam RM pasien tentang Mensosialisasikan Mengimplementasikan Form tercatat tentatif Bagian
asesmen awal pasien pelaksanaan asesmen awal pasien ulang form yang sudah form terhadap perawat dalam rekam medik keperawatan
rawat inap harus selesai rawat inap terisi lengkap maksimal terbentuk dan rekam
dalam waktu 24 jam atau dalam waktu 24 jam, dengan bukti medik
lebih cepat sesuai pencatatan tanggal dan jam.
dengan kondisi pasien.
(D,W) AP 1.1.4
8 Ada bukti pelaksanaan Adakan bukti dalam RM pasien tentang Mensosialisasikan Mengimplementasikan Form tercatat tentatif Bagian
asesmen awal pasien pelaksanaan asesmen awal pasien ulang form yang sudah form terhadap perawat dalam rekam medik keperawatan
rawat inap menghasilkan rawat inap menghasilkan rencana terbentuk dan rekam
rencana asuhan (D,W) asuhan, dengan menggunakan pola medik
AP 1.1.5 IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4
EP 1 dan 2, serta PAP 2.1.
MPP menyususn rencana manajemen
pelayanan pasien.
9 Ada bukti pelaksanaan Mensosialisasikan Mengimplementasikan Form tercatat tentatif Bagian
pasien rawat jalan ulang form yang sudah form terhadap perawat dalam rekam medik keperawatan
dengan penyakit terbentuk dan rekam
akut/non kronis, medik
asesmen awal Adakan bukti dalam RM pasien tentang
diperbaharui setelah 1 pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
(satu) bulan. (D,W)AP penyakit akut, asesmen awal
1.2.6 diperbaharui setelah 1 bulan.
10 Ada bukti pelaksanaan Mensosialisasikan Mengimplementasikan Form tercatat tentatif Bagian
pasien rawat jalan ulang form yang sudah form terhadap perawat dalam rekam medik keperawatan
dengan penyakit kronis, terbentuk dan rekam
asesmen awal Adakan bukti dalam RM pasien tentang medik
diperbaharui setelah 3 pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
(tiga) bulan. (D,W) AP penyakit kronis, asesmen awal
1.2.7 diperbaharui setelah 3 bulan.
11 Pasien diskrining untuk Adakan bukti dalam RM pasien tentang Mensosialisasikan Mengimplementasikan Form tercatat tentatif Bagian
risiko nutrisional sebagai pelaksanaan skrining risiko nutrisional ulang form yang sudah form terhadap perawat dalam rekam medik keperawatan
bagian dari asesmen terbentuk dan rekam
awal . (D,W) (lihat SKP 1 medik
EP 4) ap 1.4.2
12 Pasien dengan risiko Buat formulir pengkajian atau asesmen Mensosialisasikan Mengimplementasikan Form tercatat tentatif Bagian
nutrisional dilanjutkan gizi lanjutan. Adakan bukti dalam RM ulang form yang sudah form terhadap PPA dalam rekam medik keperawatan
dengan asesmen gizi. pasien tentang pelaksanaan pasien terbentuk dan rekam
(D,W) AP 1.4.3 dengan risiko nutrisional dilanjutkan medik
dengan asesmen gizi.
13 Pasien dengan Adakan bukti dalam RM pasien hasil Mensosialisasikan Mengimplementasikan Form tercatat tentatif Bagian
kebutuhan fungsional skrining kebutuhan fungsional dan ulang form yang sudah form terhadap PPA dalam rekam medik keperawatan
lanjutan termasuk risiko risiko jatuh memperoleh asuhan yang terbentuk dan rekam
jatuh, memperoleh sesuai ketentuan RS. medik
asuhan yang sesuai
ketentuan RS. (D,W) AP
1.4.1.3
14 Asesmen dicatat Adakan bukti dalam RM pasien tentang Mensosialisasikan Mengimplementasikan Form tercatat tentatif Bagian
sedemikian sehingga asesmen ulang rasa nyeri dan tindak ulang form yang sudah form terhadap perawat dalam rekam medik keperawatan
memfasilitasi asesmen lanjutnya. terbentuk dan rekam
ulangan yang teratur dan medik
tindak lanjut sesuai
kriteria yang
dikembangkan oleh RS
dan kebutuhan pasien.
(D,W) AP 1.5.3
15 RS menetapkan regulasi Lengkapi kebijakan, panduan, spo dan Rumah sakit Rapat koordinasi dengan Pemantauan tentatif Bagian
tentang asesmen formulir tentang isi, jumlah dan jenis melengkapi kebijakan komite keperawatan dan pengisian form keperawatan
tambahan untuk asesmen tambahan medis dan panduan dan SPO pimpinan Rumah sakit asesmen tambahan dan rekam
populasi pasien tertentu keperawatan sesuai populasi. mengenai asesmen yang sudah ada medik
(R) ap 1.6.1 tambahan dalam rekam
maedik baik disiplin
medis dan
keperawatan
16 Terhadap populasi
pasien tsb dilaksanakan
asesmen tambahan
sesuai regulasi RS. (D,W)
AP 1.6.2
17 Ada regulasi tentang
asesmen ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya
utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan
yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga,
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
PKPO.7) (R) AP 2
18 Ada bukti pelaksanaan
asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal
satu kali sehari,
termasuk akhir minggu /
libur untuk pasien akut
(D,W) AP 2.2
19 Ada bukti asesmen ulang
oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi
RS. (D,W) AP 2.4
Adakan bukti dalam RM pasien tentang Mensosialisasikan Mengimplementasikan Form tercatat tentatif Bagian
asesmen tambahan untuk populasi ulang form yang sudah form terhadap perawat dalam rekam medik keperawatan
tertentu. terbentuk dan rekam
medik
Lengkapi regulasi tentang asesmen Rumah sakit Rapat koordinasi dengan Pemantauan tentatif Rekam medik
ulang oleh DPJP, PPJA dan PPA lainnya melengkapi kebijakan komite keperawatan dan pengisian form
untuk evaluasi respon pasien terhadap panduan dan SPO pimpinan Rumah sakit asesmen ulang yang
asuhan yang diberikan sebagai tindak mengenai asesmen sudah ada dalam
lanjut. ulang oleh disiplin rekam maedik baik
medis, keperawatn disiplin medis
dan PA ,keperawatan dan
PPA
Adakan bukti dalam RM pasien tentang Mensosialisasikan Mengimplementasikan Form tercatat tentatif DPJP dan
pelaksanaan asesmen ulang medis ulang form yang sudah form terhadap disiplin dalam rekam medik rekam medik
dilaksanakan minimal satu kali sehari, terbentuk medis
termasuk akhir minggu atau libur
untuk pasien akut.
Adakan bukti dalam RM pasien tentang Mensosialisasikan Mengimplementasikan Form tercatat tentatif PPA dan
pelaksanaan asesmen ulang yang ulang form yang sudah form terhadap PPA dalam rekam medik rekam medik
dilakukan oleh PPA lainnya sesuai terbentuk
perkembangan kondisi pasien.
20 RS menetapkan Buat regulasi tentang pengaturan Rumah sakit Rapat koordinasi dengan Terusunnya Rekam
pengaturan urutan urutan penyimpanan lembar RM melengkapi kebijakan Rekam medik dan kebijakan dan SPO medik
penyimpanan lembar- sesuai MIRM 13 panduan dan SPO pimpinan Rumah sakit penyimpanan
lembar RM agar mudah mengenai rekam medik dan
dicari kembali diakses penyimpanan lembar mensosialisasikan
dan terstandar, PPA lembar rekam medik terhadap petugas
dapat menemukan dan rekam medik
mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis.
(R) AP 2.1.1
21 Asesmen ulang dicatat di Adakan bukti dalam RM pasien tentang Mensosialisasikan Mengimplementasikan Form tercatat tentatif rekam medik
dokumen Catatan asesmen ulang didokumentasikan di ulang form CPPT yang form dalam rekam medik
Perkembangan Pasien CPPT sesuai regulasi. sudah terbentuk
Terintegrasi (CPPT). (D)
AP 2.1.2
22 Ada bukti hasil asesmen Adakan bukti dalam RM pasien tentang Mensosialisasikan Mengimplementasikan Form tercatat tentatif Bagian
awal dan asesmen ulang hasil asesmen awal dan asesmen ulang ulang form yang sudah form terhadap PPA dalam rekam medik keperawatan
oleh masing-masing PPA oleh PPA diintegrasikan. terbentuk dan rekam
diintegrasikan. (D,W) AP medik
4.1
23 Berdasarkan hasil Adakan bukti dalam RM pasien tentang Mensosialisasikan Mengimplementasikan Form tercatat tentatif Bagian
asesmen dan rencana hasil asesmen dan rencana asuhan PPA ulang form yang sudah form terhadap PPA dalam rekam medik keperawatan
asuhan PPA lainnya, lainnya diintegrasikan oleh DPJP. terbentuk dan rekam
DPJP mengintegrasikan medik
rencana asuhan dan
tindak lanjutnya. (lihat
PAP 2.1, PAP 5) (D,W) AP
4.3
24 Ada bukti pelaksanaan Adakan bukti tentang pelaksanaan Instalasi Mensosialisasikan hasil Masing masing staf 3 bulan
penyusunan dan evaluasi penyusunan dan evaluasi regulasi. Laboratorium rapat dan melakukan laboratorium
regulasi. (D,W) AP 5.1.2 Dokumentasikan sesuai proses. melakukan rapat tugas pokok , dan mempunyai uraian
dengan atasan wewenang tugas , tanggung
 mengenai tanggung jawab dan
jawab seluruh staf wewenang masing-
laboratorium masing
25 Ada bukti pelaksanaan Lakukan monev. dan adakan bukti Melaksanakan SPO Mengimplementasikan Menciptakan Tentatif Instalasi
pelayanan laboratorium tentang pelaksanaan pelayanan yang telah ditetapkan SPO yang sudah di pelayanan sesuai Radiologi
sesuai regulasi. (D,W) AP laboratorium sesuai regulasi. dengan benar tetapkan dengan benar dengan SPO
5.1.3
26 Ada bukti pelaksanaan Adakan bukti tentang pelaksanaan Tim PMKP membuat Mensosialisasikan Mutu Instalasi Tentatif Instalasi
program kendali mutu. program kendali mutu sesuai TKRS 11 program kendali mutu program kendali mutu laboratorium Laboratorium
(D,W) AP 5.1.5 dan PMKP 6. laboratorium dari tim PMKP kepada tercapai
staf laboratorium
27 RS melakukan analisis Buat dan adakan bukti tentang analisis Instalasi Koordinasi dengan bagian Tercapainya Tentatif Instalasi
pola ketenagaan staf pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 Laboratorium kepegawaian kebutuhan staf Laboratorium
laboratorium yang dan KKS 2.1 melakukan analisis instalasi
adekuat untuk dengan bagian laboratorium
memenuhi kebutuhan kepegawaian untuk
pasien. (D,W) AP 5.2.1 kebutuhan tenaga.
28 Ada program manajemen Buat program manajemen risiko di Tim MFK membuat Mensosialisasikan Angka kejadian Tentatif Instalasi
risiko menangani laboratorium sesuai dengan MFK 2, program manajemen program manajemen resiko di instalasi Laboratorium
potensi risiko di MFK 5, dan PKPO 3.1 EP 2 resiko laboratorium resiko laboratorium laboratorium 0%
laboratorium, sesuai kepada staf laboratorium.
regulasi RS (R) AP 5.3.1
29 Ada bukti pelaksanaan Adakan bukti pelaksanaan program Membuat identifikasi Mengisi daftar ceklis Tidak adanya Tentatif Instalasi
program manajemen manajemen risiko sesuai kerangka resiko di instalasi identifikasi resiko di kejadian dari Laboratorium
risiko sebagai bagian acuan, merupakan bagian dari laboratorium instalasi laboratorium infeksi nosokomial
dari manajemen risiko manajemen risiko RS dan program PPI. dan resiko lainnya
RS dan program
pencegahan dan
pengendalian infeksi
(D,W) AP 5.3.2
30 Ada bukti laporan Adakan bukti laporan satu tahun sekali Melakukan Melakukan evaluasi Hasil dari evaluasi Akhir Kepala
kepada pimpinan RS kepada Pimpinan RS, dan bila ada monitoring terhadap di laporkan tahun instalasi
paling sedikit satu tahun kejadian. manajemen resiko terhadap direktur laboratorium
sekali dan bila ada laboratorium
kejadian. (D,W) AP 5.3.3
31 Ada bukti unit Lengkapi dan adakan bukti unit Melaksanakan Mengimplementasikan Menciptakan Setiap Instalasi
laboratorium laboratorium menjalankan ketentuan manajemen resiko SPO manajemen resiko budaya sesuai bulan laboratorium
menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) sampai dengan sesuai dengan SPO laboratorium yang sudah dengan SPO yang
sesuai dengan butir a) g) dalam maksud dan tujuan AP 5.3.1, ditetapkan dengan benar berlaku
s/d g) dalam maksud dan sesuai dengan MFK 5 EP 3
dan tujuan (D,W) AP
5.3.1.3
32 Ada bukti dilakukan Adakan bukti pelaksanaan dilakukan Melakukan Melakukan evaluasi Hasil dari evaluasi tentatif Kepala
tindakan koreksi, dicatat, tindakan koreksi, dicatat dan monitoring terhadap di laporkan instalasi
dievaluasi dan dievaluasi, serta bukti laporan ke K3 manajemen resiko terhadap direktur laboratorium
dilaporkan kepada RS tentang masalah dan kecelakaan laboratorium dan K3RS
penanggung kerja yang terjadi.
jawab/koordinator K3
RS jika muncul masalah
dan terjadi kecelakaan
(D,W) AP 5.3.1.4
33 Ada bukti tindak lanjut Adakan bukti tindak lanjut dari Melakukan Pendokumentasian hasil nilai kritis tentatif Instalasi
dari pelaporan hasil pelaporan hasil laboratorium yang pendokumentasian dilakukan setiap adanya dilaporkan kepada laboratorium
laboratorium yang kritis kritis secara kolaboratif. terkait hasil nilai kritis nilai kritis yang keluar pihak terkait dan ruangan
secara kolaboratif. (D,W) yang sudah di ( pihak terkait rawat inap
AP 5.3.2.3 sampaikan kepada menyertakan nama
pihak terkait dan bagiannya )
34 Ada bukti pelaksanaan Adakan bukti pelaksanaan monitoring Membuat program Melakukan koordinasi Hasil nilai kritis Setiap Instalasi
evaluasi dan tindak dan evaluasi, serta tindak lanjut monitoring dan terkait hasil nilai kritis tersampaikan bulan laboratorium
lanjut terhadap seluruh terhadap seluruh proses. evaluasi secara yang ditemukan setiap dengan tepat dan
proses, agar memenuhi berkala terkait hasil bulannya kepada bagian waktu yang cepat
ketentuan serta nilai kritis pelayanan dan di evaluasi dsan tepat
dimodifikasi sesuai selama 1 tahun sekali
kebutuhan. (D,W) AP
5.3.2.4
35 Ada regulasi dan Buat program pengelolaan peralatan Staf laboratorium Melakukan koordinasi Program Setiap Instalasi
program untuk laboratorium, lihat MFK 8, termasuk membuat program terkait program pengelolaan tahun laboratorium
pengelolaan peralatan alat yang tersedia melalui kontrak. pengelolaan peralatan pengelolaan peralatan peralatan dan tim MFK
laboratorium yang laboratorium dengan tim MFK laboratorium
meliputi butir a) s/d h)
dalam Maksud dan
Tujuan. (R) AP 5.5.1
36 Ada bukti staf yang Adakan bukti jadwal dan pelaksanaan Melakukan rapat rutin Membuat jadwal inspeksi Melaksanakan Setiap Instalasi
terlatih melaksanakan inspeksi oleh staf yang terlatih, dengan staf laboratorium berkala program inspeksi bulan Laboratorium
inspeksi berkala dan bukti sertifikat pelatihan di file untuk menentukan berkala sesuai
didokumentasikan. kepegawaian. jadwal inspeksi dengan jadwal yang
(D,W) AP 5.5.3 berkala dan staf yang sudah ditetapkan
bertanggung jawab
37 Ada bukti staf yang Adakan bukti jadwal dan pelaksanaan Melakukan rapat rutin Membuat jadwal Melaksanakan Setiap Instalasi
terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala oleh staf yang staf laboratorium pemeliharaan peralatan program inspeksi bulan laboratorium
pemeliharaan berkala terlatih, dengan bukti sertifikat untuk menentukan laboratorium berkala sesuai
dan didokumentasikan. pelatihan di file kepegawaian. jadwal pemeliharaan dengan jadwal yang
(D,W) AP 5.5.4 dan staf yang sudah ditetapkan
bertanggung jawab
38 Ada bukti pelaksanaan Adakan bukti pelaksanaan monev. membuat form mengisi form monitoring hasil dari setiap instalasi
monitoring dan tindakan serta tindakan terhadap kegagalan monitoring kegagalan kegagalan fungsi alat monitoring bulan laboratorium
terhadap kegagalan fungsi alat fungsi alat kegagalan fungsi
fungsi alat dan alat bisa d evaluasi
didokumentasikan. dan dilaporkan
 (D,W) AP 5.5.7

39 Terhadap kegiatan a) s/d Lengkapi dan adakan bukti dilakukan Mengisi form di lakukan melakukan evaluasi setiap instalasi
g ) dalam Maksud dan evaluasi berkala dan tindak lanjut monitoring, daftar pendokumentasian hasil berkala dari bulan laboratorium
tujuan dilakukan terhadap kegiatan butir a) sampai inventaris, kegagalan dari monitoring setiap monitoring setiap
evaluasi berkala dan dengan g) dalam maksud dan tujuan. fungsi alat dan kegiatan kegiatan
tindak lanjut (D,W) AP penarikan alat medis
5.5.9 secara berkala
40 RS menetapkan Lengkapi kebijakan, panduan, spo instalasi laboratorium membuat program Program setiap instalasi
pengelolaan logistik tentang pengelolaan logistik akan menyusun pengelolaan logistick manajemen tahun laboratorium
laboratorium, reagensia laboratorium, reagensia essensial program pengelolaan laboratorium dan SPO pengelolaan logistic a
esensial, bahan lain yang termasuk bila terjadi kekosongan. logistic laboratorium yang berkesinambungan dan SPO yang
diperlukan, termasuk dan SPO yang berkesinambungan
kondisi bila terjadi berkesinambungan
kekosongan sesuai
peraturan perundang-
undangan. (lihatjuga
MFK.5, EP 1). (R) AP
5.6.1
41 Ada bukti pelaksanaan Adakan bukti pelaksanaan monev. Instalasi laboratorium pendokumentasian reagen datang di tentatif instalasi
semua reagensia esensial semua reagensia essensial disimpan melakukan reagen di dalam buku simpan dan diberi laboratorium
disimpan dan diberi dan diberi label. Adakan bukti pendokumentasian khusus reagen datang label sesuai dengan
label, serta didistribusi pelaksanaan distribusi sesuai secara teratur dana SPO
sesuai pedoman dari pedoman dari pembuatnya atau akurat
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
instruksi pada
kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)
AP 5.6.2
42 Ada bukti pelaksanaan Lengkapi bukti pelaksanaan audit Mengisi nama setiap memberikan nama dan tercantumnya tentatif instalasi
evaluasi/audit semua dengan tanggal, nama dan tanda staf yang mengisi buku ttd pada buku stock nama dan tanda laboratorium
 reagen. (D,W) AP 5.6.3. tangan. stock opname opname tangan ketika
reagen datang
43 Ada bukti pelaksanaan Lengkapi bukti pelaksanaan Mengisi nama, tanggal memberikan nama , tercantumnya tentatif instalasi
pengiriman, pengiriman, pembuangan, dan tanda tangan staf tanggal dan tanda tangan nama , tanggal dan laboratorium
pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen yang melakukan pada buku pengiriman tanda tangan di
penyimpanan, dengan tanggal, nama dan tanda pengiriman pembuangan dan dalam buku buku
pengawetan spesimen tangan pihak yang terkait. pembuangan dan penyimpanan specimen pengiriman
sesuai dengan regulasi penyimpanan pembuangan dan
(D,W) AP AP 5.7 .4 specimen penyimpanan
specimen
44 Ada bukti pelaksanaan Lengkapi bukti pelaksanaan Mengisi nama, tanggal memberikan nama , tercantumnya tentatif instalasi
penerimaan, penerimaan, penyimpanan, dan telusur dan tanda tangan staf tanggal dan tanda tangan nama , tanggal dan laboratorium
penyimpanan, telusur spesimen dengan tanggal, nama dan yang melakukan pada buku pengiriman tanda tangan di
spesimen (tracking) tanda tangan pihak yang terkait. pengiriman pembuangan dan dalam buku buku
sesuai dengan regulasi. pembuangan dan penyimpanan specimen pengiriman
(D,W) AP 5.7.5 penyimpanan pembuangan dan
specimen penyimpanan
specimen
45 RS menetapkan program Lengkapi kebijakan, spo, dan program instalasi laboratorium membuat program mutu Program mutu setiap instalasi
mutu laboratorium mutu laboratorium klinik, termasuk AP akan menyusun bersama tim PMKP laboratorium klinik tahun laboratorium
klinik meliputi a) s/d e) 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan Program mutu a
di Maksud dan tujuan. PMKP 6 EP 2
(R) AP 5.9.1
46 Ada bukti pelaksanaan Adakan bukti pelaksanaan surveilans staf instalasi pendokumentasian di pendokumentasian setiap instalasi
surveilans harian dan harian dan pencatatan hasil laboratorium akan lakukan melalui audit dari dilakukan secara bulan laboratorium
pencatatan hasil pemeriksaan. melakukan buku registrasi teratur
pemeriksaan.(D,W) AP pendokumentasian pemeriksaan
5.9.3 administrasi laboratorium
pencatatan hasil
pemeriksaan
47 Ada bukti pelaksanaan Adakan bukti pelaksanaan tindakan membuat form berkoordinasi dengan melakukan tentatif instalasi
tindakan koreksi cepat koreksi cepat dan dokumentasinya monitoring tindakan pihak terkait dengan pendokumentasian laboratorium
dan dokumentasinya terhadap masalah yang timbul. koreksi cepat masalah yang timbul hasil dari
terhadap masalah yang monitoring
timbul. (D,W) AP 5.9.5 terhadap masalah
yang timbul
48 Ada staf yang Adakan bukti penetapan staf yang rumah sakit mensosialisasikan hasil terbentuknya staf tentatif instalasi
bertanggung jawab bertanggung jawab merevew dan melakukan rapat rapat terhadap staf yang yang bertanggung laboratorium
mereview dan menindak menindaklanjuti hasil pemeriksaan untuk menentukan ditetpkan ] jawab pada
lanjuti hasil pemeriksaan dari laboratorium rujukan. staf yang bertanggung laboratorium
laboratorium yang jawab pada rujukan
diberikan. (D,W) AP laboratorium rujukan
5.10.3
49 Ada regulasi tentang Lengkapi kebijakan, panduan dan spo Rumah sakit membuat kebijakan terbentuknya Direktur,
penyediaan dan penyediaan dan pelayanan darah, melakukan rapat panduan dan SPO tentang kebijakan Rumah komite medic,
pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan dengan instalasi penyediaan dan sakit dan SPO dan instalasi
meliputi a) s/d d) pada tujuan. Dokumentasikan sesuai proses. laboratorium untuk pelayanan darah tentang penyediaan laboratorium
maksud dan tujuan mentukan kebijakan dan pelayanan
sesuai dengan peraturan terhadap penyediaan darah
perundang-undangan. dan pelayanan darah
(R) AP5.11
50 Ada bukti dilaksanakan Adakan bukti pelaksanaan monev. Staf instalasi melakukan monitoring melakukan tentatif instalasi
monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan produk laboratorium dan evaluasi setiap kali pelaporan dan laboratorium
pemberian transfusi darah. Adakan bukti pelaksanaan melakukan rapat adanya tranfusi darah. pendokumentasian dan bidang
darah dan produk darah laporan bila terjadi reaksi transfusi mengenai form yang terhadap reaksi keperawatan
dan dilaporkan bila sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2 akan digunakan untuk tranfusi darah
terjadi reaksi transfusi. memonitoring tranfusi
(D,W) (Lihat juga PAP 3.3 darah
dan PMKP 9.2 EP 2)AP
5.11.3
51 Ada supervisi meliputi a) Adakan bukti supervisi: ada bukti form instalasi laboratorium membaut form mengisi form ceklis setiap instalasi
s/d d) di maksud dan ceklis dan bukti pelaksanaan supervisi melakukan rapat monitoring daftar ceklist lengkap dengan bulan laboratorium
tujuan.(D,W) AP 5.11.1.2 lengkap dengan tanggal dan tanda untuk membuat form tanggal dan tanda
tangan supervisor dan yang supervise pelayanan tangan supervisor
disupervisi. darah
52 Ditetapkan program Buat regulasi tentang program kendali instalasi laboratorium Pembuatan program program kendali instalasi
kendali mutu. (R) AP mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan dan tim PMKP kendali mutu mutu dilakukan laboratorium
5.11.2.1 PMKP 6 EP 2 melakukan rapat sesuai dengan dan tim
untuk membuat program kendali PMKP
program kendali mutu mutu.
53 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan program kendali Instalasi laboratorium melakukan adanyan sertifikat Instalasi
program kendali mutu. mutu melakukan pendokumentasian hasil dari QC dan laboratorium
(D,W) AP 5.11.2.2 pengontrolan alat dan QC dan kalibrasi alat kalibrasi alat
reagen
54 Ada bukti pelaksanaan Adakan bukti pelaksanaan penyusunan Melakukan rapat mensosialisasikan hasil adanyan SK uraian pimpinan RS,
penyusunan dan evaluasi regulasi sesuai proses. Berlakukan, dengan pimpinan rapat dengan pimpinan tugas, tanggung instalasi
regulasi. (D,W) AP 6.1.2 Sosialisasikan, dan Implementasikan. untuk menetap kan kepada staf RIR jawab dan radiologi,
Tiga bulan setelah implementasi staf professional untuk wewenang masing- komite medik
lakukan evaluasi dan dokumentasikan. memimpin RIR masing SK
terintegrasi
55 Ada bukti pengawasan Adakan bukti tentang pengawasan instalasi radiologi pendokumentasian adanyan program instalasi
pelaksanaan pelaksanaan administrasi. akan melakukan dilakukan secara teratur kerja, laporan radiologi
administrasi. (D,W) AP pendokumentasian pertanggung
6.1.4 pemeriksaan RIR ajwaban, laporan
harian , bulanan
dan tahunan
56 Ada bukti pelaksanaan Adakan bukti pelaksanaan monitoring instalasi radiologi mengisi supervisi pendokumentasian instalasi
monitoring dan evaluasi dan evaluasi, serta tindak lanjut akan melakukan pelayanan RIR supervise radiologi
semua jenis pelayanan terhadap pelayanan RIR. evaluasi monitoring pelayanan RIR
RIR (D,W) AP 6.1.6 terhadap pelayanan
RIR
57 RS melakukan analisis Buat dan adakan bukti tentang analisis Instalasi radiologi Koordinasi dengan bagian Tercapainya Tentatif Instalasi
pola ketenagaan staf RIR pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 melakukan analisis kepegawaian kebutuhan staf radiologi
yang adekuat untuk dan KKS 2.1 dengan bagian instalasi radiologi
memenuhi kebutuhan kepegawaian untuk
pasien (D,W) (lihat juga kebutuhan tenaga.
TKRS 9.Ep2. PMKP 6
EP2) AP 6.2.1
58 RS menetapkan program Buat program tentang manajemen Instalasi radiologi dan Mensosialisasikan Angka kejadian Tentatif Instalasi
manajemen risiko risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, Tim MFK membuat program manajemen resiko di instalasi radiologi
menangani potensi risiko MFK 4, MFK 5, dan PKPO 3.1 program manajemen resiko laboratorium radiologi 0 %
keamanan radiasi di resiko radiologi kepada staf radiologi
pelayanan RIR sesuai
butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP.6.3.1
59 Ada bukti pelaksanaan Adakan bukti pelaksanaan program Membuat identifikasi Mengisi daftar ceklis Tidak adanya Tentatif Instalasi
program manajemen manajemen risiko sesuai kerangka resiko di instalasi identifikasi resiko di kejadian dari radiologi
risiko yang merupakan acuan, merupakan bagian dari radiologi instalasi radiologi infeksi nosokomial
bagian dari manajemen manajemen risiko RS dan program PPI. dan resiko lainnya
risiko RS (radiasi) dan
program pencegahan
dan pengendalian infeksi
(D,W ) ap 6.3.2
60 Ada bukti laporan Adakan bukti laporan satu tahun sekali Melakukan Melakukan evaluasi Hasil dari evaluasi Akhir Kepala
kepada pimpinan RS kepada Pimpinan RS, dan bila ada monitoring terhadap di laporkan tahun instalasi
paling sedikit satu tahun kejadian. manajemen resiko terhadap direktur radiologi
sekali dan bila ada radiologi
kejadian. (D,W) (lihat
juga MFK 3) ap 6.3.3
61 RS menetapkan regulasi Buat regulasi tentang: 1. Proses Rumah sakit membuat kebijakan dan terbentuknya instalasi
sebelum dilakukan identifikasi dosis maksimum radiasi melakukan rapat program proteksi radiasi kebijakan dan radiologi
pemeriksaan RIR harus untuk setiap RIR sesuai EP 2. 2. dengan pimpinan, PPR program proteksi
ada penjelasan dari Penjelasan dari Radiolog sebelum ( petugas proteksi radiasi
Radiolognya dan harus dilakukan RIR. 3. Persetujuan dari radiasi ) dan staf RIR
ada persetujuan dari pasien dan keluarga sebelum
pasien atau keluarga (R) dilakukan pemeriksaan RIR. 4.
6.3.1.1 Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP
4.
62 RS melaksanakan Adakan bukti identifikasi dosis Rumah sakit mengidentifikasi dosis dosis radiasi instalasi
identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap melakukan rapat sesuai dengan keputusan teridentifikasi radiologi
maksimun radiasi untuk pemeriksaan RIR dengan pimpinan dan BAPETEN
setiap pemeriksaan RIR , PPR untuk menetukan
(D,W). 6.3.1.2 indetifikasi dosis
63 Ada pelaksanaan edukasi Adakan bukti pelaksanaan edukasi instalasi melakukan membuat form edukasi melakukan edukasi instalasi
tentang dosis untuk tentang dosis untuk pemeriksaan rapat untuk membuat radiasi dan persetujuan tentang dosis sesuai radiologi
pemeriksaan imaging imaging form edukasi radiasi pemeriksaan RIR dengan form
(D.W) dan persetujuan
pemeriksaan RIR
64 Ada bukti risiko radiasi Adakan bukti identifikasi risiko radiasi. rumah sakit TLD di nilai dosisnya oleh sertifikat instalasi
diidentifikasi melalui Lihat MFK 5 EP 3 menetapkan pihak ketiga penialaian TLD radiologi
proses yang spesifik atau pihakketiga untuk
alat yang spesifik, untuk melakukan penilaian
staf dan pasien yang TLD setiap 3 bulan
mengurangi risiko sekali
(apron, TLD,
thermoluminescent
dosimeter, dan yang
sejenis) (lihat MFK 5 EP
3) (D,O,W) AP 6.3.1.4
65 Ada bukti staf yang Adakan bukti jadwal dan pelaksanaan Melakukan rapat rutin Membuat jadwal inspeksi Melaksanakan Setiap Instalasi
terlatih melaksanakan inspeksi berkala oleh staf yang terlatih, staf radiologi untuk berkala program inspeksi bulan radiologi
inspeksi berkala dan dengan bukti sertifikat pelatihan di file menentukan jadwal berkala sesuai
didokumentasikan. kepegawaian. inspeksi berkala dan dengan jadwal yang
(D,W) AP 6.5.3 staf yang bertanggung sudah ditetapkan
jawab
66 Ada bukti staf yang Adakan bukti jadwal dan pelaksanaan Melakukan rapat rutin Membuat jadwal Melaksanakan Setiap Instalasi
terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala oleh staf yang staf laboratorium pemeliharaan peralatan program bulan radiologi
pemeliharaan berkala terlatih, dengan bukti sertifikat untuk menentukan radiologi pemeliharaan
dan didokumentasikan. pelatihan di file kepegawaian. jadwal pemeriksaan sesuai dengan
(D,W) AP 6.5.4 dan staf yang jadwal yang sudah
bertanggung jawab ditetapkan
67 Ada bukti pelaksanaan Adakan bukti pelaksanaan monev. membuat form mengisi form monitoring hasil dari setiap instalasi
monitoring dan tindakan serta tindakan terhadap kegagalan monitoring kegagalan kegagalan fungsi alat monitoring bulan radiologi
terhadap kegagalan fungsi alat fungsi alat kegagalan fungsi
fungsi alat dan alat bisa di evaluasi
didokumentasikan. dan dilaporkan
(D,W) AP 6.5.7
68 Terhadap kegiatan a) Adakan jadwal dan bukti dilakukan Mengisi form di lakukan melakukan evaluasi setiap instalasi
sampai dengan h) dalam evaluasi berkala dan tindak lanjut monitoring, daftar pendokumentasian hasil berkala dari bulan radiologi
Maksud dan tujuan terhadap kegiatan a) sampai dengan h) inventaris, kegagalan dari monitoring setiap monitoring setiap
dilakukan evaluasi dalam maksud dan tujuan. fungsi alat dan kegiatan kegiatan
berkala dan tindak lanjut penarikan alat medis
( D,W ) AP 6.5.9 secara berkala
69 Ada bukti pelaksanaan Adakan bukti pelaksanaan validasi instalasi radiologi melakukan tes metoda hasil dari metoda setiap instalasi
validasi tes metoda metode tes yang digunakan untuk memilih unit yang terhadap mutu dan BHP tes radiologi bulan radiologi
(D,W) AP 6.7 presisi dan akurasi akan dilakukan radiologi
metoda tes

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

POKJA KKS
 RSU KMC LURAGUNG

STANDAR/ LANGKAH INDIKATOR PENANGU

No. METODE PERBAIKAN WAKTU KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN NG JAWAB
1. KKS. 3.( Rumah sakit Rumah Sakit akan Rapat koordinasi dengan Penempatan sesuai Tentatif Komite Sudah dilakukan rapat
menggunakan proses yang membuat MSBL secara jajaran management dengan kualifikasi koordinasi dan dibuat
ditetapkan untuk memastikan terpisah dari HBL. perihal penempatan staf. karyawan Medical Staf By Law dan
bahwa pengetahuan dan Hospital By Law
ketrampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.)

2. KKS. 5.( Ada informasi Penyamaan standar Menyamakan susunan Keseragaman susunan Bagian Sudah disusun urutan file
kepegawaian yang penyusunan file atau urutan dari isi file pada file kepegawaian Kepegawai seragam di file
didokumentasikan untuk setiap kepegawaian kepegawaian setiap an kepegawaian
staf.) karyawan

3. KKS. 8.4.( Rumah sakit Program vaksinasi dan Melaksanakan program Terlaksananya Bulan Maret PPI dan Sudah dilakukan vaksinasi
menyediakan program kesehatan imunisasi vaksinasi dan imunisasi program vaksinasi 2018 Bagian dan imunisasi sebagian
dan keselamatan staf.) dan imunisasi Kepegawai karyawan di rsu kmc
an luragung
4. KKS.10.( Rumah sakit mempunyai Mendistribusikan RKK Kumpul seluruh Staf medis Setiap Bulan Komite Sudah di sosialisasikan ke
tujuan yang terstandar, prosedur kepada semua staf karyawan yang mengetahui RKKnya setiap unit mengenai RKK
berbasis bukti untuk memberi medis menerima RKK. dengan baik. setiap staf medis
wewenang kepada semua anggota Sosialisasi perihal
staf medis untuk menerima pasien masing-masing RKK
dan memberikan pelayanan klinis tersebut.
lainnya konsisten/sesuai dengan
kualifikasi.)

5. KKS.14.( Rumah sakit mempunyai Tersusunnya bukti staf Koordinasi antara Tersusunnya Setiap Bulan Komite, Laporan sudah ada, harus
standar prosedur untuk staf keperawatan dalam Komite, Bidang, dan informasi Bidang, ad ask penanggung jawab
keperawatan berpartisipasi dalam PMKP Bagian Kepegawaian keikutsertaan perawat Bagian pmkp nya
kegiatan peningkatan mutu rumah dalam PMKP Kepegawai
 sakit, termasuk mengevaluasi an
kinerja individu, bila dibutuhkan.)
6. KKS.17.( Rumah sakit mempunyai Tersusunnya bukti Koordinasi antara Tersusunnya Setiap Bulan Komite, Laporan sudah ada, harus
proses yang efektif untuk anggota tenaga kesehatan lain Komite, Bidang, dan informasi Bidang, ad ask penanggung jawab
staf professional kesehatan lain dalam PMKP Bagian Kepegawaian keikutsertaan perawat Bagian pmkp nya
berpartisipasi dalam kegiatan dalam PMKP Kepegawai
peningkatan mutu rumah sakit.) an

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

POKJA PELAYANAN ASUHAN PASIEN (PAP)
RSU KMC LURAGUNG

NO. STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
1. PAP 1.1 (Rumah sakit
menetapkan regulasi bagi
pimpinan unit pelayanan
untuk bekerja sama
memberikan proses
asuhan seragam dan
mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang
berlaku. (R))
2. PAP 1.2 (Asuhan seragam
diberikan sesuai
persyaratan sesuai butir a)
sampai dengan e)
dimaksud dan tujuan PAP
1. (D,W))
LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
EP PENCAPAIAN JAWAB
Mengadakan rapat dengan Perumusan form RM, Adanya form RM Setiap bulan Ketua pokja PAP, Sudah Dilaksanakan
melibatkan RM, DPJP isi dan juknis RM, Yang baku untuk kabid RM
setiap disiplin klinis sosialisasi, evaluasi, setiap disiplin
perawat beserta tim dari hasil form RM klinis di IRJ dan
kesehatan lainya. Guna Yang telah ditetapkan IRNA,
pembahasan form RM kepada seluru instansi keseragaman
untuk setiap disiplin klinis. yang terkait dengan dalam pengisian
Rm RM, semua RM
terisi tanpa
terkecuali
Untuk melaksnakan Akses untuk asuhan Asuhan pasien Setiap bulan PPA Sudah Dilaksanakan
prinsip kualitas asuhan dan pengobatan yang yang seragam
yang setingkat memadai dan menghasilkan
mengharuskan pimpinan diberikan oleh PPA penggunaan
merencanakan dan yang kompeten, sumber daya
mengoordinasi pelayanan penggunaan alokasi secara efisien dan
pasien Sumber daya yang memungkinkan
 sama. membuat hasil
evaluasi asuhan
(outcome) untuk
asuhan yang sama
diseluruh rumah
sakit
3. PAP 2.2 (Rencana asuhan DPJP memilih sasaran DPJP sebagai ketua tim Rencana asuhan SETIAP HARI Ketua pokja PAP, Sudah Dilaksanakan
diintegrasikan dan terukur dan bekerjasama PPA Melakukan yang baik kabid RM dan
dikoordinasikan di dan dengan perawat dan PPA evaluasi /review menjelaskan kepala ruangan
antar berbagai unit Lainya. Sasaran terukur berkala dan verifikasi asuhan
pelayanan. (lihat juga ARK dapat diamati dan dapat harian untuk menjaga individual ,objektif
2, EP 3). (D,O,W)) tercapai terkait dengan terlaksananya asuhan dan sasaran dapat
asuhan pasien dan dari terintegrasi dan diukur untuk
hasil klinis yang membuat notasi sesuai memudahkan
diharapkan dengan kebutuhan asesmen ulang
serta revisi
rencana asuhan
4. PAP 2.3 (Pemberian Melaksanaka rapat Mengadakan komitmen Adanya SETIAP HARI PPA Sudah Dilaksanakan
asuhan diintegrasikan dan koordinasikepada dankesepakatan konsistensi
dikoordinasikan di dan setiap staf medis, bersama untuk dankesepahaman
antar berbagai unit keperawatan dan staf secara konsisten dan bersama terhadap
pelayanan. (D,O,W)) lain dalam pengisian berkesinambungan catatan
catatan terintegrasi melakukan pencatatan yangdituangkan
terhadap kondisi dalam
pasien padatempat dan satu tempat yaitu
form yang samayakni pada
pada form catatan formcatatancatata
terintegrasi. n terintergrasi.
5. PAP 2.4 (Hasil atau Setiap PPA mencatat Hasil dari Setaip bulan PPA Sudah Dilaksanakan
simpulan rapat dari tim DPJP sebagai ketua tim observasi dan simpulan rapat
PPA atau diskusi lain PPA dan PPA bekerja pengobatan direkam merupakan proses
sebagai tim interdisiplin
 tentang kerjasama medis pasien perencanaan
didokumentasikan dalam dengan kolaborasi kolaboratif
CPPT. )(D,W) interprofesional, anatara menggunakan data
lain harus menggunakan berasal dari
panduan praktik klinis asesesmen awal
(PPK) dan dan ulang
yang dilakukan
oleh dokter dan
PPA
lainya( perawat
ahli gizi apoteker
dsb), untuk
memenuhi
kebutuhan pasien
6. PAP 2.1.1 (Ada regulasi Mengadakan sosialisasi Penekanan agar Semua pasien yang Setiap bulan PPA Sudah Dilaksanakan
asuhan untuk setiap kembali terhadap pasien mencatat danmengisi ada riwayat
pasien direncanakan oleh yangdirawat kurang dari riwayatkesehatan kesehatan yang
dokter penanggung jawab 30hari dengan pasien yang dirawat kurang dari 30
pelayanan (DPJP), memanfaatkan data kurang dari30 hari hari
perawat, dan PPA lainnya dari luar dari riwayat yang pernah dirawat di tercatat datanya
sesudah pasien masuk kesehatan pasien di pelayanan kesehatan dalam rekam
rawat inap.) (R) pelayanan kesehatan medik
pemerintah maupun
swasta.
7. PAP 2.1.2 (Rencana asuhan Menekankan Menilai pelaksanaan Terdapatnya Setiap hari PPA Sudah Dilaksanakan
dibuat untuk setiap pasien konsistensipengisian pengisin konsistensi
dan dicatat oleh PPA yang formimplementasi untuk formimplementasi pemberi
memberikan asuhan di populasi tertentukepada apakah asuhan
rekam medis pasien.) seluruh pemberipelayanan terisi dan ada padaimplementasi
(D,W) asuhan modifikasi populasitertentu
pengisian pada disertait
 formpengisianimpleme modifikasi
ntasi. pengisiannya
8. PAP 2.1.3 (Rencana asuhan melakukan penekanan Melakukan Kepatuhan dari Setiap ini PPA Sudah Dilaksanakan
pasien terintegrasi dibuat kepada seluruh PPA stressingkepada setiap PPA
dengan sasaran berdasar agar memperhatikan seluruh PPA mencantumkan
atas data asesmen awal waktu, hari dan melalui pre confrence, waktu secara
dan kebutuhan pasien). tanggal setiapterjadi rapat komite, serta lengkap(jam dan
(D,W) perubuhan yang signifikan reviewpemahamanpen tanggal) pada
pada pasien gisian RM terutama setiap kondisi
pencantuman perubahan pada
waktu jika terjadi pasien.
perubahanan
kondisi signifikan pada
pasien.
9. PAP 2.1.4 (Rencana Rencana asuhan pasien Rencana asuhan pasien Satu rencana Setiap hari PPA Sudah Dilaksanakan
asuhan dievaluasi secara harus terkait dengan direvisi berdasarkan asuhan
berkala sesuai dengan kebutuhan pasien. atas perubahan- terintegrasi
kondisi pasien, Kebutuhan ini mungkin perubahan ini dan dengan sasaran-
dimutakhirkan, atau berubah sebagai proses didokumentasikan di sasaran yang
direvisi oleh tim PPA hasil penyembuhan klinis rekam medis pasien diharapkan oleh
berdasar atas asesmen atau ada informasi baru sebagai catatan dan PPA lebih baik dari
ulang. )(D,W) hasil asesmem ulang rencana semula atau pada rencana
hal ini dapat terpisah oleh
menghasilkan asuhan PPAmasing-masing
yang baru
1 PAP 2.1.5 (Perkembangan Mendorong PPA untuk Menempatkan intruksi Intruksi tertulis Setiap hari PPA Sudah Dilaksanakan
tiap pasien dievaluasi berwenang menuliskan dilembar umum atau membantu staff
0. berkala dan dibuat notasi intruksi yang harus dicatat ditempat tertentu di mengerti
pada CPPT oleh DPJP direkam medic pasien dalam berkas rekam kekhususan
sesuai dengan kebutuhan sesuai hasil evaluasi medis sehingga perintah kapan
dan diverifikasi harian memudahkan harus
 oleh DPJP) . (D,W) pelaksanaan intruksi dilaksanakan,
serta siapa yang
harus
melaksanakanya
dan bersifat
delegatif atau
mandate.
11. PAP 2.3.1 (Ada regulasi Melengkapi ketentuan Intruksi tindakan klinis Intruksi ini harus Setiap hari PPA Sudah Dilaksanakan
tentang tindakan klinis kelengkapan Lab RS harus diberikan form dicatat permintaan
dan diagnostik serta type D Yang harus dicatat tertulis tersendiri atau pemeriksaan
pencatatannya di rekam oleh PPA,Serta disimpan di diberikan dengan semua
medis.) (R) berkas rekam medis system elektronik laboratorium,
pasien sesuai dengan regulasi siapa yang diberi
rumah sakit kewenangan
memberi intruksi
dan perintah
jangan luoa
diletakan didalam
berkas Rm pasien.
12. PAP 2.3.2 (Staf yang Rumah sakit harus Tertulis sesuai intruksi Memudahkan staf Setiap hari DPJP Sudah Dilaksanakan
meminta beserta apa menetapkan regulasi PPA kompeten atas dalam
alasan dilakukan tindakan tindakan klinik dan dasar indikasi klinis memdelegasi
dicatat di rekam medis diagnostic yang pasien
pasien.) (D) diminta,dilaksanakan dan
diterima hasilnya serta
disimpan di berkas RM
pasien
13. PAP 2.4.1 (Pasien dan Pemberi informasi harus Pasien dan keluarga Asuhan dan proses Setiap hari DPJP, Pasien & Sudah Dilaksanakan
keluarga diberikan dilakukan oleh PPA terkait diberitahukan tentang pengobatan Keluarga
informasi tentang hasil untuk KTD oleh DPJP hasil proses asesmen, merupakan siklus
asuhan dan pengobatan) perencanaan asuhan berkesinambunga
 (lihat juga HPK 2.1.1, EP
1). (D,W)
14. PAP 2.4.2 (Pasien dan
keluarga diberikan
informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan
yang tidak diharapkan)
(lihat juga HPK 2.1.1, P 2).
(D,W)
15. PAP 3.1 (Ada regulasi
proses identifikasi pasien
risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta
penetapan risiko
tambahan yang mungkin
berpengaruh pada pasien
dan pengobatan serta n dari asesmen
diikiutsertakan dalam dan asesmen ulang
pembangmbilan ,pernecanaan serta
keputusan. Keputusan pemberian
tersebut dibuatkan asuhan ,dan
Inform consent. evaluasi hasil
DPJP dan PPA lainya DPJP harus melakukan Rumah sakit SETIAP Hari PPA Sudah Dilaksanakan
melalukukan edukasi pada koordinasi dan selalu mendorong pasien
pasien dan keluarga untuk melibatkan , pasien dan dan keluarga
berpartisipasi dalam keluarga sehingga terlibat dalam
pengambilan keputusan, mengerti tentang seluruh aspek
mendapat informasi proses asuhan yang pelayanan. seluruh
tentang kondisi medis , dijelaskan DPJP atau staf sudah dilatih
setelah dilakukan PPA lainya. dalam
asesmen, dan diagnosis sehingga pasien dan melaksanakan
pasti dan rencana asuhan keluarga bisa rugulasi dan
sehingga mendapatkan mengetahui penjelasan perannya dalam
Consent dari mereka tentang hasil mendukung hak
pengobatan /tindakan pasien dan
termasuk keluarganya untuk
kemungkinan hasil berpartisipasi
yang tidak terduga didalam proses
asuhanya
staf klinis harus dilatih Rumah sakit harus staf yang Setiap hari DPJP , PPA Sudah Dilaksanakan
untuk medeteksi atau bertanggung jawab kompeten mampu
mengenali perubahan sesuai dengan populasi mengenali sedini
kondisi pasien memburuk pasien, menyesuaikan dininya pasien
atau mampu melakukan populasi pasien resiko yang kondisinya
tindakan dan merespons tinggi dan pelayanan memburuk atau
dengan sikap profesional pasien resiko tinggi memperlihatkan
yang berguna untuk tanda - tanda
 risiko tinggi dan pelayanan menurunkan resiko. fisiologis diluar
risiko tinggi.) (R) rumah sakit juga harus kisaran normal.
menetapkan resiko Hal ini staf dapat
tambahan sebagai hasil menggunakan
tindakan atau rencana Early Warning
asuhan. Score ( EWS)
16. PAP 3.2 (Staf dilatih untuk Rumah sakit sakit harus mendorong staf yang staf yang sudah Setiap hari DPJP, PPA Sudah Dilaksanakan
pemberian pelayanan pada bertanggung jawab tidak bekerja didaerah dilatih akan
pasien risiko tinggi dan mencari bantuan staf yang pelayanan kritis melakukan setiap
pelayanan risiko tinggi). kompeten sehingga asuhan /intensif karena regulasi pada
(D,O,W) berjalan dengan baik mungkin tidak pemberian
mempunyai pelayanan resiko
pengetahuan dan tinggi dan
pelatihan yang cukup pelayanan resiko
untuk melakukan tinggi dengan
asesmen serta penerapan EWS
mengetahui pasien
yang akn masuk dalam
kondisi kritis.
17. PAP 3.3 (Ada bukti Rumah sakit Harus setiap pelaksanaan informasi yang Setiap hari DPJP, PPA Sudah Dilaksanakan
pelaksanaan pemberian menggunakan informasi pemberian pelayanan sudah dievaluasi
pelayanan pada pasien melibatka DPJP dan PPA resiko tinggi perawat dan sudah
risiko tinggi dan lainya dalampengukuran Atau PPA lainya harus berdasrkan
pelayanan risiko tinggi). untuk evaluasi pelayanan berdasarkan intruksi intruksi DPJP
(D,O,W) pada pasien resiko tinggi dari DPJP terkait terkait
dengan mencatat di Rekam diintegrasikan
medik pasien kedalam program
peningkatan mutu
rumah sakit
18. PAP 3.4 (Ada bukti staf yang terlibat dalam Rumah sakit Tim asuhan dapat Setiap hari Komite ,TIM Sudah Dilaksanakan
pengembangan pelayanan proses asuhan identifikasi mendorong staf bekerja dan
PMKP
 risiko tinggi dimasukkan pada pelayanan pasien perawat atau PPA berkomunikasi
ke dalam program berisiko tinggi yang sudah lainya melakukan dengan efektif dari
peningkatan mutu rumah berdasarkan populasi keperluan informed hasil dokumentasi
sakit.) (D,W) harus di dokumentasikan consent keperluan dan di catat Di
monitor pasien Rekam medis
teknologi medis khusus Pasien untuk
tersedia dan dapat peningkatan mutu
digunakan rumah sakit
19. PAP 3.1.2 (Ada bukti staf Rumah sakit melakukan pada pelayanan pasien pendokumentasia Setiap hari Staf klinis Sudah Dilaksanakan
klinis dilatih komitmen atau beresiko tinggi dan n dan pencatatan
menggunakan EWS). mendorong staf yang pemberian pelayanan pelaksanaan EWS
(D,W) kompeten untuk pada pasien resiko merupakan bukti
mengenalkan atau melatih tinggi staf mengenali staf klinis sudah
pengisian EWS kepada staf kondisi tersebut dari mendapat
lain contoh dengan penerapan EWS pelatihan.
mengadakan senimar
antar seluruh staf rumah
sakit.
20. PAP 3.1.3 (Ada bukti staf melakukan koordinasi dan perawat mencatat dan Dengan penerapan Setiap hari Staf klinis Sudah Dilaksanakan
klinis mampu kolaborasi dalam melakukan penilain EWS staf terlatih
melaksanakan EWS). menetapkan regulasi skore EWS pada terbantu dalam
(D,W,S) asuhan antara perawat dan pasien yang sudah mengurangi
staf medis lain yang sudah dilakukan kejadian yang
mengidentifikasi pasien Asuhansehingga tidak diharapkan
berdasarkan populasinya mampu menghasilkan pada kondisi klinis
rencana untuk pasien
Berkolaborasi dengan
PPA atau DPJP terkait
21. PAP 3.1.4 (Tersedia Rumah sakit berkolaborasi staf perawat dan staf penilaian sistem Setiap hari Staf klinis Sudah Dilaksanakan
pencatatan hasil EWS). dengan tim Rekam medis medis lainya yang score EWS dicatat
(D,W) untuk mengadakan form sudah melakukan oleh perawat di

22. PAP 3.3.3 (Ada bukti staf
yang kompeten dan
berwenang melaksanakan
pelayanan darah dan
produk darah serta
melakukan monitoring dan
evaluasi) (lihat AP 5.11, EP
1). (D,W)
23. PAP 3.5.2 (Ada bukti
pelaksanaan asuhan
pasien penyakit menular
sesuai dengan regulasi).
(D,W).
skor EWS asuhan pada pasien lembar form EWS
wajib mencatat setiap sehingga
apa yang terjadi dalam menghasilkan nilai
kondisi klinis pasien Triage Pasien
sehingga dapat sehingga
menentukan sistem memudahkan DPJP
penilaian Score EWS untuk melakukan
rencana tindakan
asuhan
Rumah sakit staf terkait mempunyai proses dari Setiap hari Staf klinis Sudah Dilaksanakan
menyelengarakan seorang lingkup penetapan , kendalimutu dari
profesional dengan pelaksanaan semua jenis
pendidikan dan keahlian dokumentasi dan pelayanan
pengalaman yang proses untuk ; dilaksanakan dan
memenuhi syarat permintaan darah terdokumentasi
perundang undangan staf ,penyimpanan darah, untuk memastikan
tersebut bertanggung tes kecocokan, dan terselenggaranya
jawab terhadap semua distribusi darah pelayanan darah
aspek pelayanan darah berdasarkan penjelasa
rumah sakit contoh :PMI DPJP dan persetujuan
pasien dan keluarga
perawat dan staf medis perawat dan staf medis memberikan rasa Setiap hari Staf klinis Sudah Dilaksanakan
lainya harus memastikan memberikan asuhan aman dan nyaman
klinis pasien penyakit sesuai klinis pada pasien
menular dengan tepat agar penyakitnya mulai dari maupun petugas
memudah kan memberi persiapan ruang isolasi kesehatan
intervensi dan pelayanan yang sudah di tetapkan sebagai acuan
asuhan pada pasien sesuai SPO ruang dalam penerapan
penyakit menular. isolasi , maupun langkah-langkah
Melakukan kolaborasi melakukan kohorting untuk pencegahan
dengan DPJP terkait. perawat wajib penularan
 menginformasikan tata penyakit menular
tertib ruang isolasi
pada keluarga pasien
terutama APD, dan
melakukan pencatatan
dokumentasi dan
disimpan diberkas
rekam medis pasien
24. PAP 3.5.2 (Ada bukti perawat dan staf medis perawat melakukan prinsip nya pasien Setiap hari Staf klinis Sudah Dilaksanakan
pelaksanaan asuhan lainnyaharusmemastikankl pelayanan kesehatan yang rentan infeksi
pasien immuno- inispasienpenyakitmenula terhadap pasien di seperti pasien luka
suppressed sesuai dengan rdengantepatagarmemuda ruang isolasi, DPJP bakar, pasien
regulasi). (D,W). hkanmemberiintervensida Memastikan pasien dengan penurunan
npelayananasuhanpadapas yang membutuhkan sistem imun
ienpenyakitimmunosuppre perawatan di ruang dikarenakan
ssed.Melakukankolaborasi isolasi pengobatan atau
denganDPJPterkait. padapasienpenyakitim penyakitnya,
munosuppressed.mend dirawat di ruang
apat perawatan (terpisah) isolasi
secara benar rumah sakit.

25. PAP 3.6.1 (Ada regulasi Dokter dan staf medis yang perawat melakukan pelayanan yang PPA TDD
pasien dialysis). (R) lain melakukan pelayanan pasienpada diterapkan pada
indentifikasi terhadap pasien ; GGA, ARF, dsb pasien dialisis
pasien yang terus menerus dengan dokter DPJP adalag terapi
secara kesinambungan terkait Hemodialis
sesuai dengan kebutuhan sebagai bentuk
pasien terapi pengganti
ginjal
26. PAP 3.6.2 (Ada bukti Pihak Rumah sakit melakukan terapi proses terapi PPA TDD
pelaksanaan asuhan menyelengagarakan staf hemodialis bersama hemodialisis bisa
 pasien dialisis sesuai terlatih pada bidang staf yang sudah dilatih berjalan efektif
dengan regulasi). (D,W) dialisis. DPJP dan perawat pada bidang dialisis untuk memenuhi
melakukan pengisian atau staf yang kebutuhan
pencatatan pada Rekam kompeten pelayanan pasien
medis pasien terkait dialisis
asuhan pasien dialisis
27. PAP 3.6.3 (Ada bukti DPJP bersama perawat perawat terlatih harus terapi STAF KLINIS TDD
dilakukan evaluasi kondisi terlatih melakukan notasi, mengetahui gejala yang hemodialisisbisabe
pasien secara berkala). evaluasi terhadap proses ditimbulkan pasien dan rjalanefektifuntuk
(D,W) terapi hemodialisa terkait harus bisa menangani memenuhikebutuh
kondisi pasien mulai dari atau memberi tindakan anpelayananpasie
TTV apabila terjadi ndialisis
perubahan klinis
pasien. melakukan
pencatatan
dokumentasi yang
sudah disediakan
sesuai Form Rumah
sakit terkait
28. PAP 3.8. 4 (Ada bukti Rumah sakit memberikan Staf melakukan Dilakukan Setiap hari Staf klinis TDD
pelaksanaan asuhan pelayanan khusus pencatatan pasien pencatatan pada
terhadap populasi pasien sterhadap pasien usia beresiko terhadap form pasien
dengan risiko kekerasan lanjut terhadap populasi beresiko
dan risiko tinggi lainnya pasien yang beresiko
termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri sesuai
dengan regulasi. )(D,W)
29. PAP 3.9.1 (Ada regulasi TDD
pelayanan khusus
terhadap pasien yang
mendapat kemoterapi atau
 pelayanan lain yang
berisiko tinggi). (R)
30. PAP 3.9.2 (Ada bukti TDD
pelaksanaan pelayanan
pasien yang mendapat
kemoterapi sesuai dengan
regulasi). (D,W)
31. PAP 3.9.3 (Ada bukti TDD
pelaksanaan pelayanan
risiko tinggi lain (misalnya
terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi
intervensi) sesuai dengan
regulasi). (D,W)
32. PAP 4.6 (Jika keluarga - Adanya spo Ahli Gizi harus - Formulir Setiap Hari Staf Klinis, Sudah Dilaksanakan
membawa makanan bagi tentang edukasi melakukan Edukasi Catatan Ahli Gizi
pasien, mereka diberi yang dilakukan kepada keluarga atau Edukasi Pasien
edukasi tentang oleh ahli gizi orang lain yang Terintegrasi
pembatasan diet pasien apabila keluarga membawa makanan telah terisi
dan risiko kontaminasi pasien membawa untuk pasien ;
serta pembusukan sesuai makanan dari luar diberikan edukasi
dengan regulasi). (D,O,W,S) rumah sakit tentang makanan yang
- Tersedianya form merupakan
edukasi pasien kontraindikasi
terintegrasi terhadap rencana,
sebagai bukti kebersihan (hygiene)
bahwa pasien telah makanan terhadap
menerima edukasi kebutuhan asuhan
dari ahli gizi pasien, informasi
interaksi obat dan
makanan, harus

33. PAP 4.7 (Makanan yang DPJP dan PPA lainya selalu
dibawa keluarga atau konsisten terhadap pilihan
orang lain disimpan secara makanan sesuai dengan
benar untuk mencegah status gizi pasien dan
kontaminasi). (D,O,W) konsisten terhadap asuhan
klinisnya
- Tersedianya
formulir pencatatan
makanan yang dibawa
keluarga pasien dari
luar rumah sakit
34. PAP 5.2 (Ada bukti PPA dan staf medis yang
pemberian terapi gizi lainya melakukan tugas
terintegrasi pada pasien kolaboratif untuk
risiko nutrisi). (D,W) mengidentifikasi status
gizi pasien oleh Ahli gizi
yang kompeten
disimpan secara benar
agar tidak
terkontaminasi
Keluarga harus selalu Dengan adanya Setiap Hari Staf Klinis, Sudah Dilaksanakan
diberi tahu atau informasi kepada Ahli Gizi
informasi oleh Perawat setiap keluarga
dan PPA lainya tentang memberi
peyimpanan makanan pendidikan
dengan benar; langsung terhadap
menyimpan makanan keluarga
sesuai Loker Pasien membantu
secara tertutup keluarga
memahami akan
pentingnya
kebersihan
makanan terutama
untuk pasien.
staf gizi melakukan Melakukan Asuhan Setiap Hari PPA, Staf Klinis Sudah Dilaksanakan
Asuhan pasien berdasarkan
berdasarkan kewenangan
kewenangan sebagai tenaga Ahli gizi
tenaga ahli gizi, memudahkan
melakukan 4 langkah Rumah sakit dalam
standar nutrition care mendata jumlah
proses ADIME malnutrisi yang
pengkajian, membuat terjadi pada pasien
diagnosis gizi membuat sehingga perawat
intervensi untuk atau PPA secara
diadakanya konseling mudah melakukan
terhadap pasien dan intervensi dan
keluarga melakukan Implementasi

35. PAP 5.3 (Asuhan gizi
terintegrasi mencakup
rencana, pemberian, dan
monitor terapi gizi). (D,W) pasien yang membutuhkan
36. PAP 5.4 (Evaluasi dan pada pengkajian Awal bila
monitoring terapi gizi
dicatat di rekam medis
pasien). (lihat AP 2 EP 1).
(D)(W)
37. PA 6.3 (Pasien dan
keluarga diberikan edukasi
tentang pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai PPA dan staf lainnya untuk
dengan latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai
monitoring serta status gizi pasien
evaluasi Dokumentasi
Ahli gizi bersama PPA pasien masuk Rumah dengan monitoring Setiap Hari PPA Sudah Dilaksanakan
Lainya melakukan sakit dilakukan dan evaluasi ulang Ahli Gizi
koordinasi terhadap skrining gizi oleh membantu
perawat dan Tenaga perawat dalam
terapi diit seperti pada gizi , membuat menghasilkan Data
pasien resiko status perencanaan asuhan perubahan asupan
nutrisional gizi dan dokumentasidi makanan serta BB
EHR perawat pasien dan dokter
memfasilitasi dan mendiskusikan
dokter harus turut asuhan secara
serta dalam masalah kontinyu sampai
nutrisi harian dalam rencana
tim pemulangan
pasien
DPjP dan perawat ahli Dengan adanya Setiap Hari AHLI GIZI Sudah Dilaksanakan
ditemukan pasien resiko gizi dan keluarga Rencana dan
malnutrisi maka dibuat pasien bekerja sama monitor kemajuan,
rencana dan terapi gizi dalam konteks asuhan pasien
terintegrasi gizi terintegrasi. mendapatakan
kemajuan dimonitor terapi gizi
dan dicatat pada form terintegrasi
sesuai Rumah sakit
terkait
pasien dengan nyeri sebagai bagian dari berdasarkan atas Setiap Hari PPA, Staf Klinis Sudah Dilaksanakan
dilakukan asesmen dan rencana asuha staf cakupan asuhan
pelayanan asuhan oleh yang terlatih yang diberikan
memberikan informasi rumah sakit
mengatasi nyeri dengan terkait timbulnya nyeri menetapkan
tepat akibat tindakan atau proses untuk
 pasien, dan keluarga). prosedur pemeriksaan melakukan
(D,W) dan pasien diberi tahu skrining asesmen
tentang pilihan yang dan pelayanan
tersedia untuk
mengatasi nyeri.
38. PAP 6.4 (Pasien dan PPA dan tim lainnya harus staf terlatih harus bisa Rumah sakit dalam Setiap Hari PPA Sudah Dilaksanakan
keluarga diberikan edukasi melibatkan keluarga dalam menginformasikan meningkatkan Pasien &
tentang kemungkinan hal rencana atau tindakan jenis reaksi bahwa mutu pelayanan Keluarga
timbulnya nyeri akibat yang dibutuhkan pasien nyeri dapat disebabkan selalu melakukan
tindakan yang terencana, sehingga mendapat oleh tindakan atau informed consent
prosedur pemeriksaan, consent dari keluarga dan pemeriksaan dalam pemberian
dan pilihan yang tersedia pasein suatu prosedur
untuk mengatasi nyeri). tindakan
(D,W,S)
39. PAP 6.5 (Rumah sakit Rumah sakit harus staf yang sudah rumah sakit Sewaktu- Staf klinis Sudah Dilaksanakan
melaksanakan pelatihan bertanggung jawab melakukan pelatihan melakukan upaya waktu
pelayanan mengatasi nyeri memberikan pendidikan atau Training intensif untuk
untuk staf). (D,W) terhadap staf untuk management nyeri mengelola rasa
pelayanan mengatasi nyeri diharapkan memahami nyeri yang
management nyeri menyertai
dalam berbagai tindakan medis
kondisi, mejelaskan tindakan
penyebab dan faktor keperawatan
serta cara cara prosedur
mengatasi nyeri. yang diagnostik dapat
dibutuhkan pasien diminimalkan atau
tindak lanjut yang
teratur sesuai
dengan kriteria
yang kembangkan
oleh rumah sakit
 dan kebutuhan
pasien
40. PAP 7.1 (Pasien dalam Melakukan peningkatkan Dilakukan supervisi Terisinya form Sewaktu- Staf klinis Sudah dilaksanakan
tahap terminal dilakukan asuhan pelayanan dalam oleh kepala ruangan asesmen ulang waktu
asesmen awal dan tahap terminal,melakukan Memberikan arahan pada setiap pasien
asesmen ulang). (D,W) skrining,dilakukan perlunya pengisian yang menghadapi
assesmenawal,ulang dan asesmen ulang pada tahap terminaL
memperhatikan rasa nyeri pasien tahap terminal
pasien disetiap preconfrence
diruang rawatinap
41. PAP 7.2 (Hasil asesmen Mendorong kepada semua Asuhan dan pelayanan Seluruh pasien dan Setiap hari PPA, Pasien & Sudah dilaksanakan
menentukan asuhan dan PPA agar memberikan melibatkan langsung keluarga keluarga
layanan yang diberikan). informasi tentang hasil DPJP dan PPA lainnya mendapatkan
(D,W) dari asesmen pasien inforrmasi dari
kepada pasien dan asesmen yang
keluarga pasien telah dilakukan
berupa
diagnosa,rencana
tindakan dan
pengobatan yang
akan diilakukan
kepada pasien
42. PAP 7.1.2 (Staf diedukasi DPJP membuat notasi DPJP harus mengisi Semua PPA paham Setiap Hari PPA, Staf Klinis Sudah Dilaksanakan
tentang kebutuhan unik terhadap asuhan yang kebutuhan pasien terhadap panduan
pasien dalam tahap dilakukan PPA tahap terminal diCPPT asesmen terminal
terminal). (D,W) lain,kemudian baru dan Form pasien tahap dan SPO,pengisian
dilakukan diverifikasi terminal Sesuai asesmenawal dan
dilembaran CPPT. panduan,SPO yang ulangpasien
sudah disediakan terminal
sesuai rumahsakit
terkait
43. PAP 7.1.3(Pelayanan Melaksanakan monitoring Mengumpulkan data Adanya Bukti Setiap Hari PPA, Staf Klinis
 pasien dalam tahap dan evaluasi terhadap pencatatan apabila dilakukanya Sudah dilaksanakan
terminal memperhatikan pelaksanaan teridentifikasi terindentifikasi adanya monitor asesmen
gejala, kondisi, dan adanya kebutuhan khusus kebutuhan tambahan ulang jika
kebutuhan kesehatan atas atau tambahan ditemukan
hasil asesmen). (lihat PAP kebutuhan
1.7 EP 1). (D, W) tambahan
44.
PAP 7.1.4 (Pelayanan Rumah sakit memberikan Staf diberi pemahaman Rumah sakit Sudah dilaksanakan
pasien dalam tahap pelayanan pasien dalam tentang kebutuhan menetapkan Sewaktu- PPA, Staf Klinis
terminal memperhatikan tahap terminal dengan pasien yang unik dalam proses untuk waktu
kebutuhan biopsiko- memperhatikan pasien tahap terminal mengelola pasien
sosial, emosional, budaya, dan keluarga dalam tahap
dan spiritual). (D,W) terminal dengan
menetapkan
regulasi pelayanan
pasien dalam
tahap terminal
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
POKJA PAB
RSU KMC LURAGUNG

KETE
STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR
No. WAKTU PENANGUNG JAWAB RANG
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN
AN
PAB 1 Rumah Sakit menetapkan Rapat koordinasi
regulasi tentang pelayanan anestesi, Rumah Sakit membuat
dengan dokter
sedasi moderat dan dalam yg kebijakan, pedoman, Pelayanan anestesi Sudah Tim PAB dan dokter
1. penanggung jawab
memenuhi standar profesi, panduan, sop sesuai dengan spo dilakukan Anestesi
anestesi dan perawart
peraturan perundang-undangan (R) pelayanan anestesi
anestesi

Pelayanan anestesi, sedasi moderat Terlaksananya

dan dalam (termasuk pelayanan yg Terdapat jadwal siaga Membuat jadwal Siaga
pelayanan anestesi, Dokter dan Perawat
2. diperlukan untuk kegawat dokter dan perawat dokter dan perawat Setiap bulan
sedasi, moderat dan Anestesi
daruratan) tersedia 24 jam. (O,W) Anestesi anestesi
dalam dalam 24 jam

PAB 2 Ada bukti penanggung jawab

pelayanan anestesi Semua perencanaan
Membuat formulir Melaksanakan Setiap
mengembangkan, melaksanakan, tercatat dengan Dokter dan perawat
3. status anestesi dan pencatatan di ststus melakukan
menjaga regulasi seperti elemen a) lengkap di status Anestesi
sedasi anestesi da sedasi tindakan
s/d d) di maksud dan tujuan. (D,W) anestesi dan sedasi

4. Ada bukti penanggung jawab Membuat formulir Mencatat semua Tercatat nya semua Setiap Dokter penanggung
menjalankan program pengendalian supervisi Anestesi kegiatan pelaksanaan kegiatan tindakan jawab Anestesi
 mutu. (D,W) pelaksanaan
anestesi
anestesi
Ada bukti pelaksanaan supervisi
dan evaluasi pelaksanaan pelayanan Tercatat nya semua
Membuat formulir Mencatat semua
anestesi, sedasi moderat dan dalam kegiatan Setiap Dokter penanggung
5. supervisi Anestesi kegiatan pelaksanaan
di seluruh bagian Rumah Sakit . pelaksanaan tindakan jawab Anestesi
anestesi
(D,W) anestesi
PAB 2 RS menetapkan program
mutu dan keselamatan pasien dalam
6. pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)

Membuat formulir
monitoring dan Mencatat dan
Terisinya semua
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi , formulir mengevaluasi kegiatan
formulir monitoring Dokter penanggung
pelaksanaan asesmen pra sedasi asesmen pra sedasi di formulir monitoring Setiap
7. dan evaluasi, form jawab anestesi dan
dan pra anestesi. (D,W) dan pra anestesi dan evaluasi, formulir tindakan
pra sedasi dan pra perawat anestesi
berupa analisa data asesmen pra sedasi
anestesi
termasuk kepatuhan dan pra anestesi
terhadap standar
PAB 2.1 Ada bukti pelaksanaan Membuat formulir
program mutu dan keselamatan monitoring dan Mencatat dan
Terisinya semua
pasien dalam anestesi, sedasi evaluasi , formulir mengevaluasi kegiatan
moderat dan dalam dan
formulir monitoring
asesmen pra sedasi di formulir monitoring Setiap
8. diintegrasikan dgn program mutu dan evaluasi, form Setiap tindakan
dan pra anestesi dan evaluasi, formulir tindakan
RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) pra sedasi dan pra
berupa analisa data asesmen pra sedasi
anestesi
termasuk kepatuhan dan pra anestesi
terhadap standar
 PAB 3 Ada regulasi RS yg
menetapkan pemberian sedasi yg Rumah sakit membuat
seragam di semua tempat di RS Rapat koordinasi Pelayanan sedasi
kebijakan, panduan ,
sesuai peraturan perundang- dengan dokter moderat dan dalam Dokter penanggung
spo pelayanan sedasi Sudah
9. undangan ditetapkan dan penanggung jawab yang seragam di jawab anestesi perawat
moderat dan dalam dilaksanakan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d anestesi dan perawat semua unit sesuai anestesi dan tim PAB
yang seragam di
d) spt yg disebut di maksud dan anestesi SPO
tujuan (R)
semua unit

Ada bukti pelaksanaan sedasi Semua dokumentasi

Membuat formulir Melaksanakan Dokter penanggung
sesuai regulasi yang ditetapkan pelaksanaan sedasi Setiap
10. status anestesi dan pencatatan di ststus jawab anestesi dan
(D,O,W) tercatat di formulir tindakan
sedasi anestesi da sedasi perawat anestesi
status anestesi
Menyusun daftar Membuat daftar
Peralatan emergency tersedia dan peralatan emergency peralatan emergency
Semu alat
digunakan sesuai dgn jenis sedasi, yang tersedia sesuai yang tersedia sesuai Perawat anestesi dan
11. emergency yang di Setiap bulan
umur dan kondisi pasien (D,O) dengan jenis sedasi, dengan jenis sedasi, petugas kamar operasi
butuhkan tercatat
umur dan kondisi umur dan kondisi
pasien pasien
Staf yang terlatih dan
berpengalaman dalam memberikan Semua petugas yang
Terdapat jadwal siaga Membuat jadwal siaga
bantuan hidup lanjut (advance) tercatat dalam
petugas kamar operasi petugas yang Kepala ruangan kamar
12. harus selalu tersedia dan siaga jadwal siaga Setiap bulan
yang sudah memiliki kompeten dalam operasi
selama tindakan sedasi dikerjakan kompeten dalam
sertifikat BHD melakukan BHD
(D,O,W) melakukan BHD
PAB 3.1 PPA yang bertanggung
jawab memberikan sedasi adalah Rumah sakit membuat Dokter anestesi
staf yg kompeten dalam hal paling Pelayanan sedasi Sudah
13. SPK dan RKK dokter bekerja sesuai SPK dan Direktur
sedikit a) s/d d) di maksud dan sesuai SPK dan RKK dilaksanakan
anestesi RKK
tujuan (R)
 PAB 3.1 PPA yang bertanggung
jawab melakukan pemantauan
selama diberikan sedasi adalah staf Rumah sakit membuat Dokter anestesi
Pelayanan sedasi Sudah di
14. yg kompeten dalam hal, paling SPK dan RKK dokter bekerja sesuai SPK dan Direktur
sesuai SPK dan RKK laksanakan
sedikit e) s/d h) di maksud dan anestesi RKK
tujuan (R)

PAB 3.2Dilakukan asesmen pra

sedasi dan dicatat dalam rekam
medis yg sekurang-kurangnya Membuat formulir
berisikan a) s/d e) di maksud dan Staf anestesi mencatat Asesmen pra sedasi
tentang asesmen pra Setiap
15. tujuan, utk evaluasi risiko dan di formulir asesmen tercatat dengan Staf Anestesi
sedasi dengan konsep tindakan
kelayakan tindakan sedasi bagi pra sedasi lengkap
IAR sesuai PPK
pasien sesuai regulasi yg ditetapkan
RS (D,W)

Seorang yang kompeten melakukan

pemantauan pasien selama sedasi Staf anestesi yang Formulir monitoring
Membuat monitoring Setiap
16. dan mencatat hasil monitor dalam kompeten mencatat pra sedasi tercatat Staf anestesi
pra sedasi tindakan
rekam medis (D,W) monitoring pra sedasi lengkap

Kriteria pemulihan digunakan dan Semua tentang

didokumentasikan setelah selesai Membuat formulir Staf anestesi mencatat Setiap
17. criteria pemulihan Staf anestesi
tindakan sedasi.(D,W) pemulihan formulir pemulihan tindakan
tercatat lengkap
PAB 4 Asemen pra anestesi Membuat formulir
Staf anestesi mencatat Asesmen pra sedasi
dilakukan untuk setiap pasien yang tentang asesmen pra Setiap
18. di formulir asesmen tercatat dengan Staf anestesi
akan operasi (Lihat AP.1) (D,W) sedasi dengan konsep tindakan
pra sedasi lengkap
IAR sesuai PPK
19. Hasil asesmen didokumentasikan Membuat formulir Staf anestesi mencatat Asesmen pra sedasi Setiap Staf anestesi
dalam rekam medis pasien.(D,W) tentang asesmen pra di formulir asesmen tercatat dengan tindakan
sedasi dengan konsep pra sedasi lengkap
 IAR sesuai PPK
PAB 4.1 Asemen pra induksi Membuat formulir
Staf anestesi mencatat Asesmen pra
dilakukan untuk setiap pasien tentang asesmen pra Setiap
20. di formulir asesmen iunduksi tercatat Staf anestesi
sebelum dilakukan induksi. (D,W) induksi dengan tindakan
pra induksi lengkap
konsep IAR sesuai PPK
Hasil asesmen didokumentasikan Membuat formulir
dalam rekam medis pasien. (D,W)
Staf anestesi mencatat Asesmen pra
tentang asesmen pra Setiap
21. di formulir asesmen iunduksi tercatat Staf anestesi
induksi dengan tindakan
pra induksi lengkap
konsep IAR sesuai PPK
Pasien dan atau keluarga atau pihak Staf anestesi
lain yg berwenang yg memberikan memberikan informasi Pasien dan keluarga
Membuan formulir
keputusan dijelaskan tentang risiko, tentang resiko pasien memahami Setiap
22. imform consent Staf anestesi
keuntungan dan alternatif tindakan keuntungan dan informasi yang di tindakan
anestesi
anestesi. (D,W) alternative tindakan berikan
anestesi
Pasien dan atau keluarga atau pihak
Memberikan Staf anestesi
lain yg berwenang diberi edukasi
tentang pemberian analgesi pasca
informasi dan edukasi memberikan edukasi
Pasien dan keluarga Setiap
23. tindakan anestesi. (D,W) tentang pemberian tentangpemberian Staf anestesi
pasien memahmi tindakan
analgei pasca tindakan analgesib pasca
operasi operasi

Dokter spesialis anestesi Dokter anestesi

Form inform
melaksanakan edukasi dan Dokter anestesi menanda tangani Setiap
24. consent tercatat Dokter anestesi
mendokumentasikannya .(R,D) melaksanakan edukasi formulir inform tindakan
dengan lengkap
consent anestesi
PAB 6 Hasil monitoring dicatat di Staf anestesi mencatat Semua hasil
Form anestesi Setiap
25. form anestesi (D,W) hasil monitoring di monitoring tercatat Staf anestesi
tecatat lengkap tindakan
form anestesi lengkap
26. PAB 7.3 Ada regulasi tentang Rumah sakit membuat Tim PAB membuat DPJP, Perawat dan Tenatif Direktur dan tim PAB
 rencana asuhan pasca operasi
dibuat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP), perawat, kebijakan, panduan, kebijakan, pedoman,
PPA lain mencatat
dan profesional pemberi asuhan dan SPO tentang panduan dan SPO
rencana asuhan
(PPA) lainnya, utk memenuhi rencana asuhan pasca tentang rencan asuhan
pasca operasi
kebutuhan segera pasien pasca operasi pasca operasi
operasi. (R)

Ada bukti pelaksanaan rencana

asuhan pasca operasi diubah Rencana asuhan pasca Mencatat dengan
Pelaksanaan rencana Setiap DPJP, Perawat, dan PPA
27. berdasar asesmen ulang pasien. operasi berdasarkan lengkap asuhan
asuhan pasca operasi tindakan lainya
(D,O,W) asesmen ulang pasien pasca operasi

PAB 8 Ruang operasi memenuhi

persyaratan tentang pengaturan Rumah sakit
zona berdasarkan tingkat sterilitas Pengaturan zona steril melakukan
Melakukan rapat
ruangan sesuai peraturan , tata udara, dan perubahan tentang
koordinasi dengan Tim PAB, Karu OK dan
28. perundang-undangan. (O,W) persyaratan fisik pengaturan zona, tenatif
manajemen, perawat manajemen
bangunan di kamar tata udara dan fisik
kamar operasi
operasi bangunan di ruang
operasi
Ruang operasi memenuhi Melakukan rapat
persyaratan tentang alur masuk Bedakan alur masuk Terciptanya alur
koordinasi dengan
barang-barang steril harus terpisah barang steril dengan barang steril dengan Tim PAB, karu OK dan
29. manajemen tentang tenatif
dari alur keluar barang dan pakaian barang kotor dan barang kotor dan manajeman
perubahan alur barang
kotor. (O,W) pakaian kotor pakaian kotor
steril dan kotor
30. Ruang operasi memenuhi Bedakan koridor kotor Melakukan rapat Terpisahnya koridor tenatif Tim PAB, karu OK dan
persyaratan koridor steril dan steril koordinasi dengan kotor dan steril manajeman
dipisahkan/tidak boleh bersilangan manajemen tentang
alurnya dengan koridor kotor. (OW) perubahan koridor
 kotor dan steril
PAB 8.1 Rumah Sakit menetapkan Tercatat dengan
program mutu dan keselamatan Membuat formulir Mengisi formulir lengkap formulir Setiap
31. Tim PAB
pasien dalam pelayanan bedah. (R) persiapan pra operasi persiapan pra operasi persiapan pra tindakan
operasi
Ada bukti monitoring dan evaluasi Tercatat dengan
pelaksanaan asesmen pra bedah. Membuat formulir Mengisi formulir lengkap formulir Setiap
32. Tim PAB
(D,W) persiapan pra operasi persiapan pra operasi persiapan pra tindakan
operasi
Melakukan rapat
Ada bukti monitoring dan evaluasi Penandaan area
Membuat formulir koordinasi dengan tim
pelaksanaan penandaan lokasi operasi tercatat di
33. penandaan area SKP untuk pembuatan tenatif Tim PAB dan tim SKP
operasi. (D,W) formulir dan di beri
operasi formulir penandaan
tanda
lokasi operasi
Melakukan rapat
Ada bukti monitoring dan evaluasi Formulir surgical
koordinasi tentang
pelaksanaan surgical safety check Membuat formulir safety checliist
34. pembuatan formulir tenatif Tim PAB dan tim SKP
List (lihat juga SKP 4). (D.W) surgical safety checlist tercatat dengan
surgical safety
lengkap
checklist
Ada bukti monitoring dan evaluasi Melakukan rapat
pemantauan diskrepansi diagnosis koordinasi dengan Formulir laporan
pre dan post operasi. (D,W) Membuat formulir Setiap
35. DPJP untuk pembuatan operasi tercatat DPJP dan tim PAB
laporan operasi tindakan
formulir laporan lengkap oleh DPJP
operasi
Program mutu pelayanan bedah
Tercapainya
diintegrasikan dengan program Membuat catatan
mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W) Mencatat semua data program mutu
36. tentang program mutu Setiap bulan Tim PAB
pasien bedah keselamatan pasien
pelayanan bedah
bedah
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
POKJA PKPO
RSU KMC LURAGUNG

KETE
STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR
No. WAKTU PENANGUNG JAWAB RANG
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN
AN
1 PKPO 1 (Bukti seluruh apoteker Sesuai dengan
memiliki ijin dan melakukan Apoteker melakukan Melakukan supervisi
standar yang di satu minggu -kepegawaian
. supervise sesuai dengan Supervisi secara sesuai indukator yang
tetapkan Rumah sekali -Instalasi farmasi
penugasan) berkala . ditentukan
Sakit

Tim Farmasi dan

Terapi melakukan
2 (Ada bukti sumber informasi obat Tim Farmasi dan Pengumpulan usulan
adanya data dan
yang tepat, terkini, dan selalu Terapi melakukan formularium, rapat
sumber informasi satu tahun
. tersedia bagi semua yang terlibat pembaharuan pembuatan -Tim Farmasi dan terapi
terintegrasi pada sekali
dalam penggunaan obat) formularium 1 tahun formularium, dan
semua staf medis
sekali sosialisasi formularium
kepada seluruh staf
medis
3 PKPO 2.1.1 ( Ada bukti Melakukan pencatatan
pemberitahuan kepada staf medis Instalasi Farmasi obat kosong yang Pelayanan berjalan
. jika obat kosong saat diresepkan melakukan perekapan selalu diupdate untuk dengan lancar -Instalasi Farmasi
serta saran subtitusnya ) data obat-obat kosong di informasikan kepada sesuai prosedur
staf medis
4 PKPO 3 (Bukti implementasi proses
penyimpanan obat yang tepat agar Apoteker melakukan Penyimpanan obat
Melakukan supervisi
kondisi obat tetap stabil, termasuk supervise secara sesuai dengan satu minggu
. terkait monitoring -Apoteker
obat yang disimpan di luar instalasi berkala mengenai indicator yang telah sekali
suhu dan kelembaban.
farmasi) penyimpanan obat. ditetapkan.

Memberikan edukasi
kepada pasien bahwa
5 PKPO 3.3 (Ada bukti penyimpanan Rumah Sakit tidak Monitoring
obat yang dibawa pasien sebelum Pasien memahami
memberikan sarana pemahaman pasien Setiap ada
. rawat inap yang baik dan benar, edukasi yang -Apoteker
prasarana untuk mengenai edukasi yang pasien baru
dan aman sesuai regulasi) diberikan.
penyimpanan obat sudah diberikan
yang dibawa oleh
pasien
6 PKPO 3.4 (Ada bukti pelaksanaa kesesuaian antara
supervise terhadap penyimpanan Apoteker melakukan Pengecekan kesesuaian fisik dan stok obat
obat emergensi dan segera diganti satu minggu
. supervise secara fisik obat dan list obat serta tidak -Apoteker
apabila dipakai, kadaluwarsa, atau sekali
berkala . yang tersedia ditemukan obat
rusak)
yang kadaluarsa
7
PKPO 4.1 ( Ada bukti pelaksanaan Form resep sesuai
evaluasi syarat elemen resep
. standar syarat elemen -Instalasi Farmasi
lengkap)
resep lengkap

8 PKPO 5 (Ada bukti pelaksanaan staf Rumah sakit -PKPO mengajukan Terpenuhi sumber satu tahun -PKPO
yang menyiapkan produk steril memberikan fasilitas kebutuhan sarana dan daya manusia sesuai sekali -Kepegawaian
dilatih, memahami, serta untuk mengupgrade prasarana untuk kompetensi
.
mempraktikkan prinsip penyiapan kualitas SDM. dilakukannya
obat dan teknik aseptik)
penyiapan aseptic
 dispensing
-mengajukan pelatihan
eksternal untuk SDM
yang kompeten
-Melakukan Inhouse
training aseptic
dispensing secara
berkala
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
POKJA MKE
RSU KMC LURAGUNG

No. Standar Elemen Penilaian Langkah pemenuhan EP Metode perbaikan Indikator pencapaian waktu Penanggung jawab Ket.

1. MKE 1.2 Terdapat bukti Mengadakan Mengadakan sosialisasi Terlaksananya Setiap bulan Tim PKRS
pelaksanaan pertemuan dengan tentang rs dalam kegiatan komunikasi yang
komunikasi efektif masyarakat seperti baksos di masyarakat. efektif antara rs
antara rumah sakit dengan masyarakat
dengan masyarakat.
(D, W) (Lihat juga
TKRS.3.2)

2. MKE 1.3 Terdapat bukti Pemberian informasi Memberikan informasi dan Terlaksananya Tentatif Bidang pelayanan
pelaksanaan dan pengisian form mengisi form edukasi yang di komunikasi yang dan keperawatan
komunikasi efektif general consent di tanda tangani oleh efektif antara rs
dengan pasien dan admisi, form edukasi pasien/keluarga pasien dengan pasien dan
keluarga. (D,W) terintegrasi di ruang keluarga.
(Lihat juga HPK.2.1; rawat inap dan rawat
HPK 2.2; ARK.1.3; jalan, serta leaflet di
PAP.2.4) setiap ruangan.
3. MKE Rumah sakit Membuat petunjuk arah Memberikan informasi Masyarakat, pasien Tentatif Bagian Umum
1.1.3 menyediakan ke rs di jalan raya, tentang jenis pelayanan rs dan keluarganya
informasi tentang serta akses untuk mengetahui tentang
Membuat leaflet,
jenis pelayanan, mendapatkan pelayanan pelayanan rs serta
website dan slide show
waktu pelayanan akses untuk
tv sebagai sarana
serta akses dan mendapatkannya
pemberian informasi
proses untuk
pelayanan rs
mendapatkan
pelayanan. (D,W)

4 MKE1.1.4 Rumah sakit Membuat leaflet, Memberikan informasi Masyarakat, pasien Tentatif Bagian Umum
. menyediakan website tentang tentang kualitas pelayanan. dan keluarganya
informasi tentang kualitas pelayanan mengetahui tentang
kualitas pelayanan. kualitas dan mutu rs
(D,W)

5 MKE 2.1 Tersedia informasi Membuat leaflet dan Memberikan informasi Pasien dan Setiap bulan Bagian Umum
. untuk pasien dan website yang be risi tentang asuhan dan keluarganya
keluarga tentang tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan rs mengetahui asuhan
asuhan dan pelayanan rs yang akan diberikan.
pelayanan yang
disediakan oleh
rumah sakit, dalam
bentuk website atau
brosur. (D,O,W)
6. MKE 2.2 Informasi untuk Membuat leaflet dan Memberikan informasi Pasien dan Tentatif Direktur
pasien dan keluarga website yang berisi tentang akses terhadap keluarganya
juga menjelaskan tentang akses terhadap pelayanan rs mengetahui akses
akses terhadap pelayanan rs terhadap rs
pelayanan yang
disediakan oleh
rumah sakit. (D,O,W)

7. MKE 5.3 Setiap pasien Adanya form ringkasan Mengisi ringakasan pulang Terisi nya form Setiap bulan Panitia Rekam
setelah rawat inap pulang dalam Rekam untuk setiap pasien ringkasan pulang Medis
dibuat ringkasan Medis dalam rekam medis
pulang. (D,W) (lihat setiap pasien
juga MIRM.15)

8. MKE 5.4 Setiap pasien rawat Pengadaan form Pengadaan, sosialisasi, Terisinya form Setiap bulan Panitia Rekam
jalan dengan ringkasan riwayat klinis evaluasi form ringkasan ringkasan riwayat Medis
diagnosis kompleks rawat jalan riwayat klinis rawat jalan klinis rawat jalan
dibuat profil ringkas (PRMRJ) (PRMRJ)
medis rawat jalan.
(D,O,W) (lihat juga
ARK.4.3)

9. MKE 5.5 Informasi yang Sosialisasi ulang Mengadakan sosialisasi Terisinya form setiap bulan Panitia Rekam
dikomunikasikan penulisan formulir penulisan form transfer dan transfer atau rujukan Medis
termasuk ringkasan transfer dan surat rujukan ke PPA dengan lengkap
asuhan dan rujukan
pelayanan yang telah
diberikan pada
 proses transfer dan
rujukan. (D,O) (lihat
juga PKPO.4.3 EP 2)

1 MKE 5.6 Terdapat bukti
0 dokumentasi pada
. proses serah terima
(hand over). (D,W)
(lihat juga SKP.2.2)
Pengadaan bukti Sosialisasi dan Evaluasi bukti Terdapatnya bukti Setiap bulan Bid. Keperawatan
pelaksanaan serah pelaksanaan serah terima pelaksanaan serah
terima pasien dalam pasien dalam shift dan antar terima pasien dalam
shift dan antar shift shift shift dan antar shift

11. MKE 6.1 Terdapat penetapan Pembuatan SK Direktur Pembuatan SK Direktur, Terdapatnya SK 1 bulan Direktur
organisasi promosi tentang penetapan unit program kerja dan pedoman Direktur, program
kesehatan rumah PKRS. tentang unit PKRS kerja dan pedoman
sakit yang tentang unit PKRS
Pembuatan pedoman
mengkoordinasikan
pengorganisasian dan
pemberian edukasi
pelayanan unit PKRS.
kepada pasien sesuai
peraturan Pembuatan SK Direktur
perundang- tentang pemberlakuan
undangan (R) Pedoman PKRS.

Pembuatan program
kerja PKRS.

Pembuatan SK Direktur
tentang program kerja
PKRS.
12. Mke 6.2 Terdapat bukti Pengadaan bukti Pembuatan laporan kegiatan Terdapat laporan Tentatif Tim PKRS
organisasi promosi pelaksanaan kegiatan oleh Kepala unit PKRS untuk kegiatan unit PKRS
kesehatan rumah unit PKRS Direktur RS
sakit telah berfungsi
sesuai peraturan
perundang-
undangan.(D,W)

1 MKE 6.3 Edukasi Pengadaan jadwal Penyuluhan kesehatan di Poli Terlaksananya Setiap bulan Tim PKRS
3 dilaksanakan sesuai penyuluhan kesehatan rawat jalan terhadap pasien penyuluhan kesehatan
. dengan kebutuhan terhadap pasien dan dan keluarga pasien lengkap dengan
pasien dan keluarga keluarga pasien laporan hasil kegiatan
di seluruh rumah
sakit.(D,O,W)

1 MKE 7.1 Profesional pemberi Pengadaan uji Pelaksanaan uji kompetensi Terlaksananya uji Setiap tahun Bidang
4 asuhan (PPA) sudah kompetensi komunikasi komunikasi efektif bagi staf kompetensi Keperawatan
. terampil melakukan efektif bagi staf RS RS komunikasi efektif
komunikasi efektif
(D,W)

15. MKE 8.3 Hasil asesmen Sosialisasi ulang Pelaksanaan sosialisasi ulang Form edukasi Setiap bulan Panitia Rekam
digunakan untuk formulir edukasi formulir edukasi terintegrasi terintegrasi terisi Medis
membuat terintegrasi dengan benar dan
perencanaan lengkap
kebutuhan edukasi
 (D,O)

16. MKE 9.1 Terdapat bukti Sosialisasi form edukasi Pelaksanaan sosialisasi form Form edukasi Setiap bulan Panitia Rekam
terhadap pasien terintegrasi dan form edukasi terintegrasi dan form terintegrasi dan form Medis
dijelaskan tentang pemberian informasi pemberian informasi pemberian informasi
hasil asesmen, terisi dengan benar
diagnosis dan dan lengkap
rencana asuhan yang
akan diberikan. (D,O)
(Lihat juga HPK.2.1)

17. MKE 9.2 Terdapat bukti Sosialisasi form edukasi Pelaksanaan sosialisasi form Form edukasi Setiap bulan Panitia Rekam
pasien dijelaskan terintegrasi dan form edukasi terintegrasi dan form terintegrasi dan form Medis
tentang hasil asuhan pemberian informasi pemberian informasi pemberian informasi
dan pengobatan terisi dengan benar
termasuk hasil dan lengkap
asuhan dan
pengobatan yang
tidak diharapkan.
(D,W) (Lihat juga
PAP.2.4 dan HPK 2.1)

18. MKE 9.3 Terdapat bukti Sosialisasi ulang form Pelaksanaan sosialisasi ulang Form edukasi Setiap bulan Panitia Rekam
edukasi asuhan edukasi terintegrasi dan form edukasi terintegrasi dan terintegrasi dan surat Medis, Bidang
lanjutan di rumah. surat pengantar pulang surat pengantar pulang pengantar pulang keperawatan
(D,W) terisi dengan benar
1 MKE 9.4 Bila dilakukan Sosialisasi ulang form Pelaksanaan sosialisasi ulang form informed Setiap bulan Panitia rekam
9 tindakan medik yang informed consent form informed consent consent terisi dengan medis, bid.
. memerlukan benar keperawatan,
persetujuan tindakan pelayanan medis
kedokteran
(informed consent),
pasien dan keluarga
belajar tentang risiko
dan komplikasi yang
dapat terjadi untuk
dapat memberikan
persetujuan. (D,W)

2 MKE 10.1 Pemberian edukasi Pembuatan SK TDD TDD TDD TDD Farmasi klinik
0 kepada pasien dan
. keluarga terkait
dengan asuhan yang
diberikan meliputi
penggunaan obat-
obatan secara efektif
dan aman, potensi
efek samping obat,
potensi interaksi
obat antarobat
konvensional , obat
bebas serta
suplemen atau
makanan (D,W)
 2 MKE 10.2 Pemberian edukasi Sosialisasi ulang Pelaksanaan sosialisasi ulang Form edukasi Setiap bulan Panitia Rekam
1 kepada pasien dan formulir edukasi formulir edukasi terintegrasi terintegrasi terisi medis
. keluarga terkait terintegrasi dengan benar dan
Bidang
dengan asuhan yang lengkap
keperawatan
diberikan meliputi
keamanan dan
efektivitas
penggunaan
peralatan medis
(D,W)

2 MKE 10.3 Pemberian edukasi Sosialisasi ulang Pelaksanaan sosialisasi ulang Form edukasi Setiap bulan Panitia Rekam
2 kepada pasien dan formulir edukasi formulir edukasi terintegrasi terintegrasi terisi Medis, Nutrisionist,
. keluarga terkait terintegrasi dengan benar dan
dengan asuhan yang lengkap
diberikan meliputi
diet dan nutrisi yang
memadai (D,W)
(lihat juga PAP.4 EP
7)

23. MKE 10.4 Pemberian edukasi Sosialisasi ulang Pelaksanaan sosialisasi ulang Form edukasi Setiap bulan Panitia Rekam
kepada pasien dan formulir edukasi formulir edukasi terintegrasi terintegrasi terisi Medis,
keluarga terkait terintegrasi dengan benar dan
Bidang
dengan asuhan yang lengkap
Keperawatan
diberikan meliputi
manajemen nyeri
(D,W) (lihat juga
HPK.2.5 dan PAP.6 ;
 AP.1.5)

24. MKE 10.5 Pemberian edukasi Sosialisasi formulir Pelaksanaan sosialisasi ulang Form edukasi Setiap bulan Panitia rekam
kepada pasien dan edukasi terintegrasi formulir edukasi terintegrasi terintegrasi terisi medis,
keluarga terkait dengan benar dan
Terapis
dengan asuhan yang lengkap
diberikan meliputi
teknik rehabilitasi
(D,W)

25. MKE 11.5 Informasi verbal Pengadaan leaflet Pembuatan leaflet Adanya leaflet di Setiap 3 Tim PKRS, Bagian
diperkuat dengan sebagai sarana setiap ruang bulan Umum
materi tertulis. (D,W) pendukung saat edukasi perawatan/, poli, dan
admisi

26. MKE 12.1 Rumah sakit Pembuatan daftar Mendata faskes primer dan Adanya daftar faskes Setiap 3 Tim PKRS
mengidentifikasi faskes primer dan praktik mandiri sesuai primer dan praktik bulan
sumber?sumber praktik mandiri demografi populasi rs mandiri sesuai
yang ada di demografi populasi rs
komunitas untuk
mendukung promosi
kesehatan
berkelanjutan dan
edukasi untuk
menunjang asuhan
pasien yang
berkelanjutan (D)
27. MKE 12.2 Pasien dan keluarga Sosialisasi ulang form Pelaksanaan sosialisasi ulang Form rujukan terisi Setiap bulan, Pelayanan Medis,
dirujuk agar Rujukan , form Rujukan dengan baik dan Bagian Umum,
mendapatkan benar.
Pengajuan MOU Pembuatan MOU dengan Panitia Rekam
edukasi dan
dengan faskes primer faskes primer dan RS rujukan Adanya MOU dengan Medis
pelatihan yang
dan RS rujukan faskes primer dan RS
diperlukan untuk
rujukan
menunjang asuhan
pasien
berkelanjutan, agar
mencapai hasil
asuhan yang optimal
setelah
meninggalkan rumah
sakit (D,W) (lihat
juga ARK 4.1)

2 MKE 12.3 Edukasi Sosialisasi ulang form Pelaksanaan sosialisasi ulang Form Discharge Setiap bulan Panitia Rekam
8 berkelanjutan discharge planning form discharge planning planning terisi dengan Medis, Bidang
. tersebut diberikan benar dan lengkap keperawatan
kepada pasien yang
rencana
pemulangannya
kompleks. (D,W)
(lihat juga ARK 3)