SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR : 9/PROLANIS/KRS.VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : YANTI INDRAYANTI . dr

NIP : 445.93/209.III.17-DU/Dinkes

JABATAN : PIMPINAN KLINIK RAGA SEHAT

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut :

1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN Klaim Kegiatan Prolanis Klinik Raga Sehat bulan pelayanan
bulan September 2019 dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu –
waktu.

NO JENIS PELAYANAN BULAN PELAYANAN

1 Kegiatan prolanis senam dan penyuluhan September 2019
serta pengobatan

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara , kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bandung, 05 Oktober 2019

Yang bertanda tangan

Materai 6000

dr. YANTI INDRAYANTI.

SIP. 445.93/209.III.17-DU/Dinkes