BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

I. TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Fasilitas Puskesmas No. E.973

Yankes Sukahaji Register

Nama Perawat Anggi Kurniawan Tanggal 2 Februari

yang Mengkaji Pengkajian 2019

1. DATA UMUM

Nama Klien : Ny. E

Umur : 74 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pedagang Sayur

Agama : Islam

Status Perkawinan : Cerai Meninggal

Suku : Sunda

Alamat : Blok Kamis RT09 RW05 Desa Sukahaji

Sumber Biaya : BPJS

Diagnosa Medis : Hipertensi

56
 57

2. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan

3. Status Kesehatan Saat Ini

Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan. Nyeri seperti

ditusuk-tusuk, nyeri menyebar dari lutut hingga pergelangan kaki,

skala nyeri 4 ( 0-10 ), nyeri hilang timbul, nyeri muncul pada

waktu pagi selama 10 menit, klien selalu memijat kakinya dan

nyeri hilang setelah minum obat.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Hipertensi kurang

lebih 5 tahun. Klien blum pernah dirawat di rumah sakit, klien

hanya berobat ke puskesmas sukahaji dan minum obat

antihipertensi Amplodipine 10mg.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan orangtua tidak memiliki penyakit yang sama

seperti yang diderita oleh klien (Hipertensi).

 58

6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis, GCS : 15 E4 : membuka mata

spontan M6: bisa digerakan sesuai perintah V5:

bicara jelas

c. Tanda-tanda : Tekanan Darah : 190/90 mmHg

Vital Nadi : 89x/menit

Respirasi : 21x/menit

Suhu : 36,1 ͦ C

d. Integumen : Tampak kulit klien keriput, terasa kasar, elastisitas

kulit menurun, warna kulit kemerahan, tidak terdapat

sianosis pada kuku.

e. Kepala : Bentuk kepala klien bulat, warna rambut klien hitam

beruban, keadaan kulit kepala bersih, tidak ada nyeri

tekan.

f. Mata : Posisi kedua mata klien simetris, Konjungtiva tidak

anemis, Pupil ishokor, sklera ikhterik, fungsi

penglihatan baik.

g. Telinga : Kedua telinga simetris, keadaan bersih tidak ada

serumen, tidak ada nyeri tekan, fungsi pendengaran

baik.

h. Mulut : Bentuk bibir klien simetris, Mukosa bibir lembab,

 59

fungsi pengecapan baik, reflek menelan baik.

i. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid.

j. Payudara : Posisi payudara simetris, tidak ada benjolan, tidak ada

nyeri tekan

k. Sistem : Tidak terdapat sputum pada saluran nafas,

Pernafasan pengembangan dada normal, suara nafas vesikuler,

frekuensi nafas 21x/menit, tidak menggunakan otot

bantu nafas.

l. Sistem : Suara jantung reguler tanpa suara tambahan seperti

kardiovaskuler mur-mur dan gallop, Tekanan darah 190/90 mmHg,

Nadi 89x/menit, CRT < 2 detik.

m. Abdomen : Bising usus 9x/menit, bentuk abdomen datar, sisi

kanan dan kiri abdomen simetris, tidak ada benjolan

pada umbilicus, tidak ada nyeri tekan pada abdomen

kuadran kanan bawah.

n. Sistem : Klien berkemih sehari kurang lebih 8 kali, tidak ada

perkemihan nyeri saat berkemih, warna urine kuning jernih.

o. Sistem : Klien berjenis kelamin perempuan, Klien sudah

genitoreproduksi menopause.

p. Sistem

Muskoluskeletal

- Ekstremitas Atas : Bentuk tangan simetris, Kekuatan otot 5|5, mampu

digerakan dengan baik, mampu menahan tekanan dari

 60

pemeriksa.

- Ekstremitas : Bentuk kaki simetris, mampu digerakan, Fleksi, tidak

Bawah terdapat udema, Kekuatan otot 5|5, mampu menahan

tekanan dari pemeriksa, dalam melakukan aktivitas

seperti turun dari tempat tidur, berjalan masih

dilakukan mandiri tanpa bantuan, tetapi kadang-

kadang muncul rasa nyeri.

B. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1. Psikososial

a. Kemampuan klien bersosialisasi pada saat sekarang

Klien mampu bersosialisasi dengan baik, tapi klien merasa

dirinya tidak dipedulikan oleh tetangga dan anak angkatnya.

b. Sikap klien pada orang lain

Klien bersikap baik pada orang-orang yang ada disekitarnya,

maupun orang yang baru dikenal.

c. Harapan klien dalam melakukan sosialisasi

Dengan bersosialisasi klien lebih senang dan tidak lagi merasa

kesepian, khususnya dengan tetangganya.

2. Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap 1

a. Apakah klien mengalami sukar tidur ? Jawaban “ Ya”

 61

b. Apakah klien sering merasa gelisah ? Jawaban “ Ya”

c. Apakah klien sering murung/menangis sendiri ? Jawaban

“Tidak”

d. Apakah klien sering was-was atau khawatir ? Jawaban “Tidak”

Karena jawaban “YA” lebih dari 1, maka dilanjutkan

kepertanyaan tahap 2

Pertanyaan Tahap 2

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan

? Jawaban “Ya”

b. Ada masalah atau banyak pikiran ? Jawaban “Ya”

c. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ? Jawaban

“Tidak”

d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?

Jawaban “Tidak”

e. Cenderung mengurung diri ? Jawaban “Tidak”

Berdasarkan pengkajian pada tahap 1 dan 2, didapatkan

jawaban “Ya” lebih dari 1 = 4, maka klien mempunyai masalah

emosional positif (+)

3. Spiritual

a. Kaji Agama

Agama yang dianut oleh Ny. E adalah agama islam

 62

b. Kegiatan keagamaan

Klien selalu melakukan ibadah shalat 5 waktu seperti yang

telah diperintahkan Allah SWT.

c. Konsep/keyakinan klien tentang kematian

Klien percaya dan yakin bahwa yang ada didunia pasti akan

mati

d. Harapan-harapan klien

Klien selalu berdoa dan berusaha agar sakit yang dideritanya

lekas sembuh

C. Pengkajian Fungsional Klien

1. Katz Indeks

No Aktivitas Mandiri Dengan Bantuan

1 Makan 

2 BAK 

3 BAB 

4 Memakai Pakaian 

5 Pergi ke toilet 

6 Berpindah tempat 

7 Mandi 

(tabel 3.1 Katz Indeks)

Keterangan : Klien termasuk dalam Katz Indeks mandiri dalam

makan, BAB, BAK, menggunakan pakaian, pergi ketoilet,

 63

berpindah dan mandi. Klien termasuk dalam kategori “a” yaitu

mandiri dalam makan, BAK,BAB, memakai pakaian, pergi

ketoilet, berpindah tempat, dan mandi.

2. Modifikasi dari Barthel Indeks

No Kriteria Dengan Mandiri Nilai Keterangan

Bantuan Klien

1 Makan 5 10 10 klien makan 3 kali sehari

menghabiskan 1 porsi

jenisnya : nasi, tempe, tahu, ikan asin

2 Minum 5 10 10 Klien minum kurang lebih 10 gelas per

hari

Jenis minuman air putih

3 Berpindah dari kursi roda 5 – 10 15 15 Klien masih bisa berpindah tempat dan

ketempat tidur/sebaliknya bergerak dengan bebas, kekuatan otot

klien masih bagus.

64
4 Personal toilet ( cuci muka, 0 5 5 Klien melakukan cuci muka 4 – 5 kali

menyisir rambut, gosok gig sehari, menyisir rambut 2 kali,

) menggosok gigi 2 kali sehari tanpa

bantuan.

5 Keluar masuk toilet ( 5 10 10 Klien selalu melakukan aktivitas

mencuci pakaian, menyeka mencuci pakaian dan menyeka

tubuh, menyiram tubuh ) tubuhnya dengan mandiri.

6 Mandi 5 15 15 Klien mandi 2 kali sehari dilakukan

secara mandiri.

7 Jalan dipermukaan datar 0 5 5 Klien selalu melakukan aktivitas secara

mandiri.

8 Naik turun tangga 5 10 10 Jarang dilakukan, karena rumah klien

hanya 1 lantai.

9 Memakai pakaian 5 10 10 Klien memakai pakaian sendiri

65
10 Kontrol Bowel (BAB) 5 10 10 Klien BAB 1 – 2 kali sehari dengan

konsistensi lembek.

11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10 Klien BAK kurang lebih 8 Kali perhari

12 Olahraga/latihan 5 10 10 Klien selalu beraktivitas mandiri

13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 10 Klien jarang rekreasi, hanya

waktu luang beristirahat dan ngobrol dengan

tetangganya.

Total Nilai 130

(Tabel 3.2 Indeks Barthel)

Keterangan : Dari pengkajian modifikasi Barthel Indeks didapatkan nilai 130, maka klien termasuk pada kategori

mandiri

66
D. Pengkajian Status Mental

No Pertanyaan Benar Salah

1 Tanggal berapa hari ini ?(Jawaban : Tanggal 2) 

2 Hari apa sekarang ?(Jawaban : Hari sabtu) 

3 Apa nama tempat ini ?(Jawaban : Rumah) 

4 Dimana alamat anda ?(Jawaban : Desa sukahaji) 

5 Berapa umur anda ?(Jawaban : 74 tahun) 

6 Kapan anda lahir ? ( minimal tahun lahir )(Jawaban 1965) 

7 Siapa presiden indonesia sekarang ?(Jawaban Jokowi) 

8 Siapa presiden indonesia sebelumnya ?(Jawaban SBY) 

9 Siapa nama ibu anda ?(Jawaban Aminah) 

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurang 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.(Jawaban 

17, 14, 11)

(Tabel 3.3 SPMSQ)

67
 68

Keterangan : Dari hasil identifikasi tingkat kerusakan intelektual

dengan menggunakan SPMSQ ( Short Portable Mental Status

Questioner ), didapatkan jawaban benar “10” dan jawaban salah “0”,

itu berarti fungsi intelektual Ny. E masih utuh.

 69

Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan Menggunakan

MMSE ( Mini Mental Status Exam )

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Maks Klien

1 Orientasi 5 5  Menyebutkan dengan benar

Tahun : 2019

Musim : Hujan

Tanggal : 2 Februari

Bulan : Februari

Hari : Sabtu

 Dimana sekarang kita berada ?

Negara : Indonesia

Provinsi : Jawa barat

Kabupaten : Majalengka

Kecamatan : Sukahaji

Desa : Sukahaji

Ket : Klien dapat menjawab

semua pertanyaan yang

ditanyakn perawat (nilai 5

point)
 70

2 Registrasi 3 3  Sebutkan 3 objek (oleh

pemeriksa) 1 detik untuk

mengatakan masing-masing

objek. Kemudian tanyakan

kepada klien 3 objek tadi (Untuk

disebutkan)

Pulpen

Buku

Tas

Ket : Klien dapat menjawab

semua objek yang

ditunjuk perawat (nilai 3

point)

3 Perhatian dan 5 4  Minta klien untuk memulai dari

Kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7

sampai 5 kali tingkatan

93

86

79

72

65

Ket : Klien hanya dapat

 71

menjawab 4 hitungan (

93, 86, 79, 72 )

(nilai 4 point)

4 Mengingat 3 3  Minta klien untuk mengulangi

katiga objek pada nomor 2

(registrasi) tadi. Bila benar, 1

point untuk masing-masing

objek.

Ket : Klien dapat menyebutkan

kembali objek yang tadi

disebutkan (pulpen, buku,

tas) (nilai 3 point)

5 Bahasa 9 9  Tunjukan pada klien suatu benda

dan tanyakan namanya pada klien

Kursi

kunci

Ket : Klien dapat menyebutkan

benda yang ditunjukan

oleh perawat. (nilai 2

point)
 72

 Minta klien untuk mengulang

kata berikut : “ saya datang “,

“saya pulang”. Bila benar, nilai

1 point

Ket : Klien dapat mengulangi

kata-kata yang diucapkan

oleh perawat. (nilai 2

point)

 Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari

3 langkah :

Ambil pulpen

Angkat keatas

Letakan dimeja

Ket : Klien dapat mengikuti

perintah (nilai 3 point)

 Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai

perintah nilai 1 point)

Angkat tangan anda

 73

Ket : Klien dapat mengikuti

sesuai perintah ( nilai 1

point )

 Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan

menyalin gambar

Saya lagi duduk

Menyalin gambar

Ket : Klien dapat menulis satu

kalimat dan dapat

menyalin gambar (nilai 2

point)

Total Nilai 24

(Tabel 3.4 MMSE)

Keterangan : Berdasarkan pengkajian identifikasi aspek kognitif dari fungsi

mental dengan menggunakan MMSE, nilai yang didapat Ny. E adalah 24

maka klien termasuk pada aspek kognitif dari fungsi mental baik.
 74

E. Pengkajian Keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi tersebut, beri nilai 1

jika klien menunjukan kondisi tersebut.

No Kriteria Skor Nilai

1. Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan

Bangun dari kursi 0–1 1

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan,

tetapi mendorong tubuhnya keatas dengan

tangan/bergerak ke bagian depan kursi terlebih

dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

Duduk ke kursi 0–1 0

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah

kursi

Menahan dorongan pada sternum 0–1 0

Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk

dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

Mata tertutup 0-1 0

Sama seperti diatas (periksa kepercayaan pasien

tentang input penglihatan untuk keseimbangan)

Perputaran leher 0-1 0

Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk

dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya,

keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

 75

Gerakan menggapai sesuatu 0-1 0

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan

bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada

ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang

sesuatu untuk dukungan.

Jumlah Nilai 1

(Tabel 3.5 Pengkajian Keseimbangan)

Keterangan : Berdasarkan data diatas, jumlah nilai yang diperoleh

klien adalah 1, termasuk pada kategori resiko jatuh rendah

2 Komponen Gaya Berjalan

Minta klien untuk berjalan ketempat yang ditentukan 0-1 0

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) 0–1 0

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten

(menggeser/menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi

(>5cm)

Kontinuitas langkah kaki 0–1 0

Setelah langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten,

memulai mengangkat satu kaki, sementara kaki lain

menyentuh lantai

Kesimetrisan langkah 0–1 0

 76

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke

sisi

Penyimpangan jalur pada saat berjalan 0–1 0

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke

sisi

Berbalik 0–1 1

Berhenti sebelum mulai berbaalik, jalan sempoyongan,

bergoyang, memegang objek untuk dukungan

Total Nilai 1

Keterangan : Berdasarkan data diatas, jumlah nilai yang diperoleh

klien adalah 1, dan total nilai dari kedua data diatas yaitu 2, maka klien

termasuk pada kategori Resiko Jatuh Rendah.

F. Analisa Data

No Analisa Data Masalah

Keperawatan

1 DS : Klien mengatakan suka minum kopi, Resiko Gangguan

makan makanan asin, Klien fungsi

mengatakan belum bisa meninggalkan kardiovaskular

makanan asin kesukaan.

DO : TD 190/90 mmHg, Nadi 89x/Menit,

 77

Kolestrol 179 mg/dl

2 DS : Klien mengatakan nyeri pada kaki Nyeri Akut

kanan, nyeri muncul pada pagi hari,

nyeri menyebar dari lutut sampai

pergelangan kaki.

DO : P : Nyeri karena Asam urat

Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : Nyeri menyebar dari lutut sampai

pergelangan kaki

S : Skala nyeri 4 ( 0-10)

T : Lamanya nyeri kurang lebih 10

menit

Asam Urat 7,5 mg/dl

3 DS : Klien mengatakan sudah lama lama Kurangnya

mempunyai penyakit hipertensi, Klien Pengetahuan

tidak tahu penyebab dan akibat dari

Hipertensi.

DO : Klien bertanya tentang Hipertensi.

(Tabel 3.6 Analisa Data)

G. Diagnosa Keperawatan

Sasaran Domain Kelas Kode Diagnosa Keperawatann

Individu Domain 4 : Kelas 4 : 00239 Resiko Gangguan Fungsi

Aktivitas/Istirahat Respon kardiovaskular/Respon Kardiovaskular

Pulmonar

Individu Domain 12 : Kelas 1 : Kenyamanan Fisik 00132 Nyeri Akut

Rasa Nyaman

Individu Domain 5 : Kelas 4 : Kognisi 00126 Kurangnya Pengetahuan

Persepsi/Kognisi

(Tabel 3.7 Diagnosa Keperawatan)

78
 H. Intervensi Keperawatan

Fasilitas Yankes Puskesmas Sukahaji No. Register E.973

Nama Perawat yang Anggi Kurniawan Alamat Desa Sukahaji Blok

Mengkaji kamis RT/RW 09/05

No. Data Diagnosa keperawatan NOC NIC

Kode Diagnosis kode Hasil Kode Intervensi

1. DS : Domain 4 : TUK : Setelah Individu mampu

- Klien mengatakan Aktivitas/Istirahat dilakukan intervensi, melakukan

suka minum kopi, Kelas 2 : tekanan darah klien tindakan perawatan

makan makanan Respon normal :

asin, Klien Kardiovaskular Level 1 : Domain 4 Level 1 : Domain 4

mengatakan belum Diagnosa : Pengetahuan tentang Keamanan

79
 bisa meninggalkan 00239 Resiko gangguan Kesehatan & Perilaku Level 2 : Kelas V

makanan asin fungsi Level 2 : Kelas F 6680 Manajemen Risiko

kesukaan. kardiovaskular Manajemen kesehatan Level 3 : Intervensi

Level 3 : Outcome Monitor Tanda-

DO :
Manajemen diri : Tanda Vital
- TD:190/90 mmHg,
3107 Hipertensi a. Monitor tekanan
- Nadi:89x/Menit,
Dengan Kriteria Hasil darah, nadi, suhu
- Respirasi 21x/menit
: dan pernafasan
- Suhu 36,1ºC
a. Klien mampu dengan tepat.
- Kolestrol:179 mg/dl
memantau tekanan b. Identifikasi

darah penyebab

b. Klien mampu perubahan tanda-

mempertahankan tanda vital.

target tekanan c. Monitor tekanan

80
 darah darah setelah

c. Klien mampu klien minum obat

menggunakan anti hipertensi

obat-obatan sesuai (Amplodipine

resep 10mg)

d. Klien mampu

memantau

komplikasi

hipertensi

2. DS : Domain 12 : TUK : Setelah Individu mampu

- Klien mengatakan Rasa Nyaman dilakukan intervensi mengenal masalah :

nyeri pada kaki Kelas 1 : klien mampu Level 1 : Domain 1

kanan, nyeri Kenyamanan mengenal masalah Fisiologi Dasar

81
 muncul pada pagi 00321 Fisik kesehatan : Level 2 : Kelas E

hari, nyeri Diagnosa : Level 1 : Domain 4 Peningkatan

menyebar dari lutut Nyeri Akut Pengetahuan Tentang Kenyamanan Fisik

sampai pergelangan kesehatan & Perilaku Level 3 : Intervensi

kaki. Level 2 : Kelas Q Manajemen Nyeri

1400
Perilaku Sehat a. Lakukan pengkajian
DO :
Level 3 : Outcome nyeri meliputi lokasi,
P : Nyeri karena
1605 Kontrol Nyeri durasi, kualitas dan
Asam urat
Dengan Kriteria Hasil faktor pencetus.
Q : Nyeri seperti
: b. Kaji pengetahuan
ditusuk-tusuk
a. Klien dapat klien mengenai nyeri
R : Nyeri menyebar
mengenali kapan pada kaki kanan.
dari lutut sampai
terjadinya nyeri. c. Berikan informasi
pergelangan kaki
b. Klien dapat mengenai nyeri,

82
 S : Skala nyeri 4 ( 0- melakukan seperti penyebab,

10) tindakan durasi dan cara

T : Lamanya nyeri pengurangan nyeri mengatasinya.

kurang lebih 10 seperti relaksasi d. Ajarkan teknik non

menit nafas dalam dan farmakologi untuk

Asam Urat 7,5 mg/dl minum obat mengurangi nyeri,

analgesik. seperti relaksasi nafas

c. Klien dapat dalam.

melaporkan nyeri e. Anjurkan terapi

berkurang dari farmakologi untuk

skala 4 menjadi 2. menurunkan nyeri

(Ibupropen 480mg)

3. DS : Domain 5 : TUK : Setelah Individu mampu

- Klien mengatakan Persepsi/kognisi dilakukan intervensi, mengenal masalah

83
 sudah lama lama 00126 Kelas 4 : klien mampu kesehatan :

mempunyai Kognisi mengenal masalah Level 1 : Domain 3

penyakit hipertensi, Diagnosa : kesehatan : Perilaku (Lanjutan)

- Klien tidak tahu Kurangnya Level 1 : Domain 4 Level 2 : Kelas S

penyebab dan Pengetahuan Pengetahuan tentang Pendidikan Pasien

akibat dari Kesehatan & Perilaku Level 3 : Intervensi

Hipertensi. Level 2 : Kelas S 5510 Pendidikan Kesehatan

Pengetahuan tentang a. Rumuskan tujuan

DO :
kesehatan dari program
- Klien bertanya
Level 3 : Outcome pendidikan kesehatan
tentang Hipertensi.
1803 Pengetahuan proses tentang penyakit

penyakit Hipertensi hipertensi,

Dengan Kriteria Hasil komplikasi hipertensi

: dan diet hipertensi.

84
a. Klien dapat b. Gunakan media

mengetahui informasi seperti

karakteristik leaflet, lembar balik

penyakit untuk menyampaikan

hipertensi. informasi tentang

b. Klien dapat hipertensi dan diet

mengetahui faktor hipertensi.

penyebab c. Berikan informasi

hipertensi. tentang penyakit

c. Klien dapat hipertensi

mengetahui tanda d. Berikan informasi

dan gejala tentang cara diet

hipertensi. hipertensi, dan cara

d. klien dapat perawatan pada

85
 mengetahui proses penderita hipertensi.

perjalanan

penyakit.

e. Klien dapat

meminimalkan

perkembangan

penyakit

hipertensi.

(Tabel 3.8 Intervensi Keperawatan)

86
 I. Implementasi dan Evaluasi

Fasilitas Yankes Puskesmas Sukahaji No. Register E.973

Nama Perawat yang Anggi Kurniawan Alamat Desa Sukahaji Blok kamis

Mengkaji RT/RW 09/05

Tgl No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

Kode Diagnosa

04/02/ 1 00239 Resiko T : Observasi Tanda-tanda S : Ny. E mengatakan mau

2019 Gangguan Vital mengurangi makanan

Fungsi R : - TD 190/90 mmHg yang tinggi kandungan

Kardiovaskular - Nadi 89 x/menit garamnya.

- Respirasi 21 O : - TD 190/90

x/menit mmHg

- Suhu 36,1 ͦC - Nadi 89 x/menit

87
T : Identifikasi penyebab - Respirasi 21

terjadinya perubahan x/menit

tanda-tanda vital - Suhu 36,1 ͦC

R : - Ny. E mengatakan A : Masalah Belum Teratasi

suka makan P : Lanjutkan Intervensi

makanan asin dan

jarang berolahraga

- Ny. E selalu

memikirkan

nasibnya karena

hidupnya seorang

diri tidak punya

siapa-siapa

88
04/02/ 2 00321 Nyeri Akut T : Lakukan pengkajian nyeri S : - Ny. E

2019 meliputi lokasi, durasi, mengatakan

dan faktor penyebab nyeri pada kaki

R : Ny. E mengatakan nyeri kanan karena

pada kaki kanan lamanya Asam Urat

kurang lebih 10 menit - Ny. E

T : Kaji pengetahuan klien mengatakan

tentang nyeri pada kaki setelah minum

kanan obat nyeri pada

R : Ny. E mengatakan nyeri kaki kanan nya

karena Asam Urat mulai

T : Berikan informasi berkurang

mengenai nyeri pada kaki O : - Asam Urat 7,5

89
 kanan seperti penyebab mg/dl

dan cara mengatasinya - Ny. E nampak

R : Ny. E memperhatikan saat selalu memijit

diberi penjelasan tentang kaki kanannya

penyebab dan cara - Skala Nyeri 3

mengatasi nyeri. (0-10)

T : Ajarkan teknik non A : Masalah belum teratasi

farmakologi seperti P : Lanjutkan Intervensi

relaksasi nafas dalam - Ajarkan teknik

untuk mengurangi nyeri relaksasi nafas

R : Ny. E menirukan cara dalam

nafas dalam - Anjurkan terapi

T : Anjurkan terapi farmakologi

farmakologi untuk (Ibupropen

90
 menurunkan nyeri 480mg)

(Ibupropen 480)

R : Ny. E mengatakan selalu

minum obat ketika nyeri

pada kaki kanan timbul

04/02/ 3 00126 Kurangnya T : Rumuskan tujuan dari S : Ny. E mulai

2019 Pengetahuan program pendidikan kesehatan mengetahui tentang

tentang penyakit hipertensi, penyakit hipertensi.

komplikasi hipertensi dan diet O : Ny. E tampak

hipertensi. menjelaskan kembali

R : Ny. E koperatif dan saat ditanya tentang

memperhatikan hipertensi

T : Berikan informasi tentang A : Masalah belum teratasi

penyakit hipertensi dengan P : Lanjutkan intervensi

91
 menggunakan media leaflet

atau lembar balik.

R : Ny. E tampak memperhatikan

saat diberi penjelasan tentang

hipertensi.

T : Berikan informasi tentang

cara diet hipertensi dan

perawatan pada penderita

hipertensi dengan

menggunakan media leaflet

atau lembar balik.

R : Ny. E tampak memperhatikan

saat diberi penjelasan tentang

diet hipertensi.

92
 T : Melakukan evaluasi setiap

informasi yang diberikan

dengan cara menanyakan

kembali tentang penyakit

hipertensi.

R : Ny. E menjelaskan kembali

tentang diet hipertensi

06/02/ 1 00239 Resiko Gangguan T : Observasi Tanda-tanda S : Ny. E mengatakan mau

2019 Fungsi Vital mengurangi makanan

Kardiovaskular R : - TD 200/100 mmHg yang tinggi kandungan

- Nadi 90 x/menit garamnya.

- Respirasi 20 O : - TD 200/100

x/menit mmHg

- Suhu 36,3 ͦC - Nadi 90 x/menit

93
T : Identifikasi penyebab - Respirasi 20

terjadinya perubahan x/menit

tanda-tanda vital - Suhu 36,3 ͦC

R : - Ny. E mengatakan A : Masalah Belum Teratasi

suka makan P : Lanjutkan Intervensi

makanan asin dan

jarang berolahraga

- Ny. E selalu

memikirkan

nasibnya karena

hidupnya seorang

diri tidak punya

siapa-siapa

94
06/02/ 2 00321 Nyeri Akut T : Lakukan pengkajian nyeri S : - Ny. E

2019 meliputi lokasi, durasi, mengatakan

dan faktor penyebab nyeri pada kaki

R : Ny. E mengatakan nyeri kanan karena

pada kaki kanan lamanya Asam Urat

kurang lebih 10 menit - Ny. E

T : Kaji pengetahuan klien mengatakan

tentang nyeri pada kaki setelah minum

kanan obat nyeri pada

R : Ny. E mengatakan nyeri kaki kanan nya

T : karena Asam Urat mulai

Berikan informasi berkurang

mengenai nyeri pada kaki O : - Asam Urat 7,5

R : kanan seperti penyebab mg/dl

95
 dan cara mengatasinya - Ny. E nampak

Ny. E memperhatikan saat selalu memijit

T : kaki kanannya

diberi penjelasan tentang - Skala Nyeri 3

penyebab dan cara (0-10)

R : mengatasi nyeri. A : Masalah belum teratasi

Ajarkan teknik non P : Lanjutkan Intervensi

T : farmakologi seperti

relaksasi nafas dalam

untuk mengurangi nyeri

Ny. E menirukan cara

R : nafas dalam

T : Anjurkan terapi

farmakologi untuk

96
 menurunkan nyeri

(Ibupropen 480)

R : Ny. E mengatakan selalu

minum obat ketika nyeri

pada kaki kanan timbul

06/02/ 3 00126 Kurangnya T : Rumuskan tujuan dari S : Ny. E mulai

2019 Pengetahuan program pendidikan kesehatan mengetahui tentang

tentang penyakit hipertensi, penyakit hipertensi.

komplikasi hipertensi dan diet O : Ny. E tampak

hipertensi. menjelaskan kembali

R : Ny. E koperatif dan saat ditanya tentang

memperhatikan diet hipertensi

T : Berikan informasi tentang A : Masalah belum teratasi

penyakit hipertensi dengan P : Lanjutkan intervensi

97
 menggunakan media leaflet

atau lembar balik.

: Ny. E tampak memperhatikan

R saat diberi penjelasan tentang

hipertensi.

: Berikan informasi tentang

cara diet hipertensi dan

T perawatan pada penderita

hipertensi dengan

menggunakan media leaflet

atau lembar balik.

R Ny. E tampak memperhatikan

saat diberi penjelasan tentang

diet hipertensi.

98
 T Melakukan evaluasi setiap

: informasi yang diberikan

dengan cara menanyakan

kembali tentang penyakit

hipertensi.

R : Ny. E menjelaskan kembali

tentang diet hipertensi

(Tabel 3.9 Implementasi dan Evaluasi)

99
J. Catatan Perkembangan

Fasilitas Yankes Puskesmas Sukahaji No. Register E.973

Nama Perawat yang Anggi Kurniawan Alamat Desa Sukahaji Blok kamis

Mengkaji RT/RW 09/05

No Tgl Diagnosa Evaluasi Paraf

1 7/02/2019 resiko Gangguan Fungsi S : - Ny. E mengatakan mulai

Kardiovaskular menghindari makanan yang tinggi

garam

O : - TD 190/90 mmHg

- Nadi 87 x/menit

- Respirasi 20 x/menit

- Suhu 36,0 ºC

100
 - Kolestrol 179 mg/dl

A : Masalah Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor tekanan darah secara rutin

- Anjurkan terapi farmakologi sesuai

resep (Amplodipine 10mg)

2 7/02/2019 Nyeri Akut S : Ny. E mengatakan nyeri pada kaki

kanan berkurang setelah minum obat

(Ibupropen 480mg)

O : - Skala nyeri 2 (0-10)

- Asam urat 7,1 mg/dl

A : Masalah Belum Teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Gunakan teknik relaksasi nafas

101
 dalam untuk kurangi nyeri

- Anjurkan terapi farmakologi

(Ibupropen 480mg)

3 7/02/2019 Kurangnya Pengetahuan S : Ny. E mengatakan sudah paham tentang

penyakit hipertensi dan cara perawatan

hipertensi

O : Ny. E tampak tenang

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

(Tabel 3.10 Catatan Perkembangan)

102
 104

II. PEMBAHASAN

Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Ny. E dengan Hipertensi

di blok kamis RT 09 RW 05 Desa Sukahaji Kecamatan Sukahaji

Kabupaten Majalengka, penulis menemukan kesenjangan antara teori

dan praktek lapangan.

1. Pengkajian

Tahap ini merupakan tahap yang sistematis dalam proses

penyimpulan data secar lengkap yang kemudian dikaji dan di

analisis sehingga status kesehatan baik fisik, mental, sosial dapat

diketahui. Pada saat melakukan pengkajian penulis tidak

mengalami hambatan, karena pada saat dikaji klien sangat

kooperatif, Ny. E sangat terbuka dalam memberikan informasi

tentang masalah kesehatan, situasi serta kondisinya.

Dalam melakukan tinjauan kasus pada Ny. E penulis mendapat

sumber dari Ny. E dan perawat puskesmas, sehingga penulis dapat

melengkapi data-data subjektif dan objektif secara langsung dan

tidak langsung.
 105

2. Diagnosa keperawatan

Dalam melakukan perumuskan diagnosa keperawatan Ny. E,

penulis mengacu pada teori bab sebelumnya antara lain :

a. Resiko gangguan fungsi kardiovaskular

b. Nyeri akut

c. Kurangnya pengetahuan

Dengan diangkatnya diagnosa tersebut diharapkan Ny. E

mampu mengetahui apa itu penyakit hipertensi, penyebab dan

tanda gejala hipertensi, diet hipertensi dan cara perawatan pada

hipertensi.

3. Intervensi

Intervensi merupakan sekumpulan tindakan dalam memecahkan

masalah kesehatan dan keperawatan yang telah diidentifikasi,

dalam tahap perencanaan penulis berfokus pada tindakan-tindakan

sesuai dengan kegiatan memecahkan masalah yang telah dihadapi

dengan cara pengukuran tanda-tanda vital, pemeriksaan tes

kolestrol dan asam urat, diskusi tentang cara diet hipertensi dan

perawatan pada penderita hipertensi.

4. Implementasi

Pada tahap melakukan implementasi rencana keperawatan penulis

melaksanakan sesuai dengan rencana tindakan asuhan keperawatan

dalam bentuk mendiskusikan tentang bagaimana cara diet

 106

hipertensi yang baik, memantau tekanan darah secara rutin dan

menganjurkan minum obat anti hipertensi secar rutin sesuai resep

dokter, olah raga teratur dan menjaga pola hidup sehat.

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan

untuk menilai apakah tujuan tercapai atau tidak, beberapa tujuan

telah tercapai diantaranya peningkatan-peningkatan pengetahuan

klien dengan diberikan pendidikan kesehatan tentang hipertensi,

diet rendah garam, mengetahui jenis makanan untuk hipertensi dan

masalah teratasi.

Adapun hal yang diperoleh setelah dilaksanakannya tindakan

keperawatan adalah sebagai berikut :

a. Resiko gangguan fungsi kardiovaskular : peningkatan

tekanan darah pada klien Ny. E dapat menyebutkan

kembali :

1) Komplikasi hipertensi

2) Diet hipertensi

3) Cara perawatan hipertensi

b. Nyeri Akut, Ny. E dapat menyebutkan :

1) Penyebab dan lamanya nyeri pada kaki kanan

2) Cara perawatan ketika nyeri pada kaki kanan

muncul kembali
 107

c. Kurangnya pengetahuan penyakit hipertensi, maka Ny. E

dengan dibimbing dapat menyebutkan :

1) Pengertian Hipertensi

2) Penyebab hipertensi

3) Tanda dan gejala hipertensi