LAPORAN RESUME

Tanggal masuk pasien :

Tanggal pengkajian :
NO RM :
Diagnosa medis :

I. IDENTITAS
A. Pasien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Status Pernikahan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

E. Riwayat Psikososial dan Spiritual

F. Riwayat ADL
1. Nutrisi
 2. Cairan

3. Eliminasi
a. BAB

b. BAK

4. Istirahat Tidur

5. Personal Hygiene

6. Mobilitas fisik

III. PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan umum:

BB: TB: IMT:

TD: N: R: S:

1. Sistem pernafasan

2. Sistem kardiovaskuler

3. Sistem gastrointestinal

4. Sistem Saraf

5. Sistem musculoskeletal

6. Sistem integumen

7. Sistem Endokrin
8. Sistem Urinari

9. Sistem reproduksi:

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Jenis Hasil

V. TERAPI
VI. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.

VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien: ruangan:
NO RM: nama mahasiswa:
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
IX. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien: ruangan:
NO RM: nama mahasiswa:
Diagnosa
Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf
Keperawatan

X. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien: ruangan:
NO RM: nama mahasiswa:
Diagnosa
Tanggal/Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan