FORMULIR ISIAN DATA ANGGOTA

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI) JAWA BARAT

KOTA: BANDUNG
KOMISARIAT: BBKPM BANDUNG

DATA IDENTITAS PRIBADI

1 NO ANGGOTA : 32730057112
2 Nama Lengkap : Anastasia Elisa Cicilia
3 Tempat Lahir : Magelang
4 Tanggal/ Bulan/ Tahun : 8/Juli/1964
Lahir
5 Agama : Katholik
6 Alamat Rumah (diisi : Kp. Situ Aksan Gg. Madrasah RT 07 RW 01, Kel
sesuai KTP) Babakan, Kec. Babakan Ciparay, Kota Bandung
7 Nomor Telepon : 083822022277
8 Alamat Email : Anastasiasisiliacicilia64@gmail.com
9 Nama Tempat Bekerja : Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Bandung
10 Alamat : Jl. Cibadak No. 214 Astana Anyar
11 Telepon Kantor : (022)6011523
12 No. Fax :

Pernyataan ini telah saya buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

BANDUNG, 10 Mei 2019

Pemohon,

( Anastasia Sisilia Cicilia, A.Md.Kep. )