KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENDIDIKAN, PENELITIAN DAN PENYULUHAN SOSIAL

POLITEKNIK KESEJAHTERAAN SOSIAL BANDUNG
Jalan Ir.H.Juanda Nomor 367, Bandung 40135 Telepon 022-2504838, 2501330
Fax. 022-2502962, website: www.stks.ac.id, emaiil: humas@stks.ac.id

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Menyatakan Bahwa :
Tidak
No Pernyataan Setuju
Setuju
Saya bersedia menjadi informan dan memberikan informasi tentang diri
1 saya serta keluarga saya atau yang terkait dengan hambatan yang saya
alami.
Apabila saya kesulitan dalam memberikan informasi, maka saya
2 mengizinkan praktikan untuk bertanya kepada pihak lain yang mengetahui
tentang diri saya.
Untuk semua informasi yang telah saya berikan, maka saya
memperbolehkan untuk:
3 a. Dicatat
b. Direkam
c. Dituliskan dalam laporan
Apabila diperlukan, praktikan dapat memotret diri saya, keluarga saya,
4
kedaan rumah saya, dan apapun yang diperlukan.
Apabila saya ingin mengetahui hasil catatan atau laporan dari praktikan
5
tentang saya dan keluarga saya, saya diperbolehkan untuk melihatnya.
Semua informasi yang telah diberikan akan dijaga kerahasiaannya oleh
6
praktikan.
Apabila diperlukan, saya mengizinkan praktikan untuk mendiskusikan
7 segala informasi tentang diri saya kepada rekan sejawat, supervisor, dan
pihak-pihak yang berkaitan.

Sukabumi, 2019
Praktikan Penerima Manfaat

(………………………) (………………………)
Mengetahui,
Pekerja Sosial

(………………………)