SURAT KETERANGAN MEDIS

Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. Makassar 90 – Indonesia

SURAT KETERANGAN MEDIS (SKM)

I. Dasar Pembuatan Surat Keterangan Medis*-------------------------------------------------------------

 Pasien pulang.-------------------------------------------------------------------
 Pasien meninggal, di … pada tanggal … jam …, dinyatakan meninggal oleh………………
 Pasien dirujuk, ke…………………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………….
No. Bukti Identitas : ………………………………………………………….
Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………….
 Atas permintaan penyidik-------------------------------------------------------------------------------------
No. Surat Permintaan Keterangan Medis : ………………………………………….
Tanggal dan Waktu Surat Permintaan diterima:……………………………………………
Pihak yang meminta SKM : ……………………………………………………….
II. Surat Keterangan Medis----------------------------------------------------------------------------------------
a) Waktu dan Tempat Pembuatan Surat Keterangan Medis: dua puluh enam Oktober dua ribu
sembilan belas di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar pukul dua puluh satu waktu Idonesia
bagian tengah….………………………………….
b) Identitas Pasien (diambil dari data rekam medis)-------------------------------------------------------
1. Nama : Mantasih …………………………….
2. Tanggal Lahir/Umur : 36 tahun
3. Alamat : Ritaya ..............
4. No. Rekam Medis : ………………………………………………………..
5. Cara pasien masuk* :--------------------------------------------------------------------
 Pasien datang sendiri melalui Poliklinik ………………----------------------------------------
Pasien datang sendiri melalui Instalasi Rawat Darurat (IRD)--------------------------------
 Pasien dirujuk dari ………………--------------------------------------------------------------------
6. Tanggal mulai dirawat : dua puluh enam Oktober dua ribu sembilan belas.
7. Tanggal selesai dirawat : ………………………………………
8. Dokter yang merawat : ………………………………….
c) Hasil Pemeriksaan (diambil dari data rekam medis)---------------------------------------------------
1. Anamnesis : Seorang perempuan usia tiga puluh enam tahun,
dibawa oleh keluarga ke instalasi gawat darurat Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar pada tanggal dua puluh enam Oktober dua ribu Sembilan belas pukul
dua puluh satu waktu Indonesia bagian tengah dengan Pasien perempuan datang
karena adanya darah yang terus menerus keluar dari wajahnya yang lecet disertai sakit
yang terus menerus. pasien post kecelakaan lalu lintas jam dua siang yang terjadi pasien
langsung pingsan di bawa kepuskesmas dan selama sepuluh menit berlangsung, saat mau
di bersihkan dan dijahit pasien lalu sadar. Setelah dijahit dan dilakukan perawatan luka
pasien pulang, namun jam Sembilan malam waktu Indonesia tenga pasien mengeluhakan
darah yang terus menerus keluar hingga memutuskan ke IGD RS Bhayangkara. Tidak ada
riwata penurunan kesadaran lagi, hanya saat di jalan, tidak ada riwayat mual dan
muntah..berdarah keluar dari mulut, hidung dan telianga tidak ada. pasien hanya
mengeluhkan nyeri kepala yang menetap sakitnya dari setelah kecelakanan dan sakit pada
daerah luka di kepala dan kaki bagian bawahnya. pasien adalah pengendara motor yang
bergoncengan dan terjatuh dari motor karena jalannya licin dan langsung mengenai aspal

Halaman 1 dari n halaman

 bagian kepala pasien dan pingsan. Riwayat penyakit dahulu adalah hipertensi dengan
pengobatan rutin.
2. Pemeriksaan Fisis------------------------------------------------------------------------------------------
a. Primary survey (Tanda-Tanda Vital).---------------------------------------------
1) Airway (Saluran napas) : bebas --------------------------------------------------------
2) Breathing (Pernapasan): Sembilan belas kali per menit--------------------------
3) Circulation (Sirkulasi Darah): Tekanan darah : seratus duapuluh per delapan
puluh millimeter air raksa. Nadi : seratus delapan kali per menit, reguler, kuat
angkat.-----------------------------------------------------------------------
4) Disability (Tingkat kesadaran): Kesadaran baik berdasarkan skala GCS
(Glasgow coma scale) adalah nilai lima belas ( tiga eks) yaitu eye (respon mata:
empat, membuka mata spontan), Motorik (respon pergerakan : enam, dapat
mengikuti perintah), Verbal (respon suara = lima, orientasi baik).------
5) Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma enam derajat celcius.-----------------
b. Secondary survey (Status lokalis).-----------------------------------------------
1) Daerah kepala: terdapat empat buah luka tertutup pada daerah kening sisi depan, pada
luka yang terbesar titik tengah luka berada satu sentimeter sebelah kiri garis tengah
tubuh dan nol koma lima sentimeter diatas garis hayal yang menghubungkan alis,
dengan bentuk tak beraturan panjangnya tiga sentimeter dan lebar dua sentimeter,
batas luka tegas dengan bagian dalam lula kemerahan dan terlihat darah yang kering,
tidak ada pendarahan aktif, tidak terdapat area memar atau bengak di sekitar luar luka.
b. pada luka yang terkecil titik tengah luka berada tiga sentimeter sebelah kanan garis
tengah tubuh dan dua sentimeter diatas garis hayal yang menghubungkan alis, dengan
bentuk tak beraturan panjangnya nol koma lima sentimeter dan nol koma lima
sentimeter, batas luka tegas dengan bagian dalam luka terlihat tidak ada pendarahan
aktif, tidak terdapat area memar atau bengak di sekitar luar luka.
2) Daerah wajah : terdapat lima buah luka, empat luka tertutup dan satu luka terbuka
yang sudah di jahit.
a. Satu buah luka tertutup pada daerah wajah sisi luar, titik tengah luka berada satu
sentimeter sebelah kanan tepat di garis hayal yang menghubungkan mata dengan
bentuk tak beraturan panjangnya dua setengah sentimeter dan lebar satu sentimeter,
batas luka tegas dengan bagian dalam lula kemerahan tidak ada pendarahan aktif,
tidak terdapat area memar atau bengak di sekitar luar luka.
b. Satu buah luka tertutup pada daerah wajah sisi luar, titik tengah luka berada tiga
sentimeter sebelah kanan tepat di garis tengah tubuh dan satu sentimeter dibawah garis
hayal yang menghubungkan mata dengan bentuk tak beraturan panjangnya tiga
setengah sentimeter dan lebar dua sentimeter, batas luka tegas dengan bagian dalam

Halaman 2 dari n halaman

 luka kemerahan, ada pendarahan aktif dan darah yang sudah kering , tidak terdapat
area memar atau bengak di sekitar luar luka.

c. dua buah luka tertutup pada daerah kedua kelopak mata, titik tengah luka berada
tepat daerah kelopak mata
pada luka tertutup pertama pada daerah kelopak mata kanan bentuk tak beraturan
panjangnya satu sentimeter dan lebar nol koma lim sentimeter, batas luka tegas
dengan bagian dalam luka kemerahan, tida ada pendarahan aktif terdapat area bengak
pada luka tertutup kedua pada daerah kelopak mata kiri bentuk tak beraturan
panjangnya lebar nol koma lima sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, batas
luka tegas dengan bagian dalam luka kemerahan, tida ada pendarahan aktif terdapat
area bengak
d. Satu buah luka terbuka yang sudah terjahit pada daerah bagian atas bibir atas
sebelah kanan, titik tengah luka berada tepat diatas bagian bibir atas sebelah kanan
dengan bentuk tak beraturan panjangnya satu setengah sentimeter tidak ada
pendarahan aktif tidak terdapat area memar atau bengak di sekitar luar luka.

3) Daerah telinga : tidak tampak kelainan tertentu------------------------------

4) Daerah leher : tidak tampak kelainan tertentu--------------------------------
5) Daerah bahu: tidak tampak kelainan tertentu---------------------------------
6) Daerah dada : tidak tampak kelainan tertentu--------------------------------
7) Daerah perut : tidak tampak kelainan tertentu------
8) Daerah pinggang : tidak tampak kelainan tertentu ---------------------
9) Daerah punggung : tidak tampak kelainan tertentu --------------------------
10) Daerah kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------------
11) Daerah lengan kanan atas: tidak tampak kelainan tertentu ---------------
12) Daerah siku kanan: tidak tampak kelainan tertentu ----------------------------------------
13) Daerah lengan kiri atas: tidak tampak kelainan tertentu--------------------
14) Daerah lengan kanan bawah: tidak tampak kelainan tertentu--------------------
15) Daerah siku kiri: tidak tampak kelainan tertentu --------------------
16) Daerah lengan kiri bawah: tidak tampak kelainan tertentu----------------
17) Daerah tangan kanan: Satu buah luka tertutup pada daerah punggung tangan, titik
tengah luka berada dibawah dua centimeter bagian persendian lengan bawah lengan
dengan bentuk tak beraturan panjangnya satu sentimeter lebar nol koma lima
sentimeter, daerah dalam luka tidak ada pendarahan aktif tidak terdapat area memar
atau bengak di sekitar luar luka

Halaman 3 dari n halaman

 18) Daerah tangan kiri : tidak tampak kelainan tertentu -------------------------
19) Daerah tungkai kanan atas: tidak tampak kelainan tertentu
…………………………………………………………….
20) Daerah tungkai kiri iatas: tidak tampak kelainan tertentu------------------
21) Daerah tungkai kanan bawah: tidak tampak kelainan tertentu -----------
22) Daerah tungkai kiri bawah: terdapat dua buah luka terbuka terdapat pada sisi depan
tungkai kaki kiri tepat di bagian tengah lutut , titik dengan luka tepat berada pada area
lutut, bentuk luka bulat, dengan diameter dua centi meter tepi luka rata dengan batas
tegas, tebing dan dasar luka sulit dinilai, jembatan jaringan sulit dinilai, terdapat
kerusakan lapisan kulit ari, lapisan kulit,pembuluh darah, luka tampak kemerahan,
daerah sekitar luka terdapat bercak darah kering dan berwarna kemerahan
b. pada luka terbuka ke dua terdapat pada sisi depan tungkai kaki kiri tepat di bagian
tengah lutut dibawah luka pertama , titik dengan luka tepat berada pada area lutut,
bentuk tak beraturan bulat, dengan diameter dua centi meter tepi luka rata dengan batas
tegas, tebing dan dasar luka sulit dinilai, jembatan jaringan sulit dinilai, terdapat
kerusakan lapisan kulit ari, lapisan kulit,pembuluh darah, luka tampak kemerahan,
daerah sekitar luka terdapat bercak darah kering dan berwarna kemerahan
23) Daerah kaki kanan: tidak tampak kelainan tertentu--------------------------
24) Daerah kaki kiri : tidak tampak kelainan tertentu ------------------------
2. Pemeriksaan Penunjang : dianjurkan pemeriksaan untuk konsul ke spesialis mata
untuk mendapatkan pemeriksaan mata yang lebih baik
3. Ringkasan Hasil Pemeriksaan : Telah dilakukan pemeriksaan oleh lidiya S.Ked
selaku dokter muda yang dibagian Forensik rumah sakit Bhayangkara Makassar
terhadap pasien mantasih, perempuan, usia tiga puluh enam tahun, pada tanggal
dua puluh enam Oktober dua ribu sembilan belas bertempat Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Makassar. Dari hasil pemeriksaan dapat
disimpulkan bahwa pasien masuk Rumah Sakit dengan tingkat Kesadaran baik
berdasarkan skala GCS yaitu (GCS 15), tekanan darah seratus sepuluh per
delapan puluh millimeter air raksa, nadi seratus delapan kali permenit, reguler,
kuat angkat. Pada tubuh pasien tampak terdapat ampat buah luka tertutup pada
kepala dan empat buah luka tertutp dan satu buah luka terbuka pada daerah
wajah, satu buah luka tertutup pada tangan sebelah kanan dan dua luka terbuka
pada lutut sebelah kiri
4. Damage : luka lecet dan luka memar dan luka robek
Penyebab langsung (A-1) : Kerusakan Jaringan kulit ari, Jaringan kulit, Jaringan
lemak, Jaringan ikat, pembuluh darah ………………………………………………………….

Halaman 4 dari n halaman

 Penyebab yang mendasari (A-2) : Trauma pergesekan permukaan tumpul
5. Pengobatan dan Tindakan : Wound toilet, analgetik ( asam mefenamat 3 x 500 mg)
Anjurkan konsul spesialis mata
6. Prognosis : Luka baik jika di lakukan perawatan luka dengan baik
7. Kesimpulan : Terdapat empat luka lecet pada bagiam kepala dan buah
luka lecet dan dua buah luka bengak dan satu luka robek yang sudah di hecting pada
wajah dan satu luka tertutup pada tangan kanan dan diua luka terbuka pada lutut kiri
disebabkan trauma pergesekan permukaan tumpul
………………………………………………………….
III. Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-jujurnya
dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah pada saat
menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Keterangan Medis: dua puluh enam oktober dua ribu
sembilan belas di Rumah Sakit Bhayangkara pukul dua puluh satu waktu Indonesia bagian
tengah ………………………………….
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : lidiya ,S.Ked
1308012017………………………………………………………
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter Muda Bagian
Forensik………………………………………………………….
d) Tanda tangan :

Halaman 5 dari n halaman

Lampiran Pemeriksaan

FOTO WHOLE BODY

Halaman 6 dari n halaman

FOTO REGIONAL

Halaman 7 dari n halaman

FOTO REGIONAL

Halaman 8 dari n halaman

FOTO REGIONAL

Halaman 9 dari n halaman

FOTO CLOSE UP

Halaman 10 dari n halaman

Halaman 11 dari n halaman
Halaman 12 dari n halaman
Halaman 13 dari n halaman
SURAT PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KEDOKTERAN

Halaman 14 dari n halaman

Halaman 15 dari n halaman