Note:

- Mohon di isi dengan mengikuti contoh format di bawah dan tanpa ada spasi di akhir kata/kalimat
- Kolom untuk database jangan di isi
- Format Tanggal DD/MM/YYYY = 01/04/2017 = Tanggal/Bulan/Tahun
- Jika mengisi tanggal dengan format 01 April 2017, mohon mengikuti penamaan bulan berikut => Januari, Februari (Bukan Pebruari), Maret, April, Mei, Juni, Juli, Agustus, Septem

NO NO ANGGOTA NAMA (BESERTA GELAR) NAMA DALAM KTA NO INDUK KTP

1 Yessi Marlina, S.Gz, MPH 1471106103860021

2 Donny Indrawan, Amd, Gz 6371020201950000
3
4
5
6
7
8
9
10

KETERANGAN :
diisi oleh DPP PERSAGI : NO ANGGOTA
FORMULA JENIS KELAMIN
FORMULA AGAMA
FORMULA TANGGAL LAHIR
Keanggotaan
format tanggal lahir : DD/MM/YYYY
(30/01/1990
AGAMA Islam
Kristen
Hindu
Budha
JENIS KELAMIN Laki-laki
Perempuan
l, Mei, Juni, Juli, Agustus, September, Oktober, November (Bukan Nopember), Desember

FORMULA JENIS KELAMIN FORMULA AGAMA

JENIS KELAMIN AGAMA TEMPAT LAHIR
(DATABSE) (DATABSE)
Perempuan kristen pekanbaru
Islam Banjarmasin
FORMULA TANGGAL LAHIR TANGGAL LAHIR
(DATABASE) (DD/MM/YYYY)
3/21/1986
2/1/1995
 ALAMAT TEMPAT TINGGAL KODE POS NO HP

jl. setya mulya no.1 081328798186

Jl veteran komplek ayani 2 rt 25 no 9 82253013426
 EMAIL KEANGGOTAAN DAERAH (DPC) D3

yessi86marlina@gmail.com pekanbaru
Indrawandnnn23@gmail.com Banjarmasin D3 Gizi
D4 S1

S1 gizi kesehatan UGM

 Profesi S2

profesi Dietisien UGM S2 gizi UGM

Ahli Gizi
S3 Keanggotaan INSTANSI/KANTOR

Poltekkes Kemenkes Riau

Puskesmas Lupak
 ALAMAT INSTANSI/KANTOR

Jl. melur no.103 Sukajadi

Jl kelapa Muda no 58