SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI CALON ISTRI

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Kasim. E

2. Tempat/Tgl Lahir : Wali, 01 Juli 1960
3. Umur : 59 Tahun
4. Pekerjaan : Nelayan
5. Suku/Bangsa : Buton/Indonesia
6. Agama : Islam
7. Alamat : Loji, Kel. Wali, Kec. Binongko, Kab. Wakatobi,
Prov. Sulawesi Tenggara

II. Menyetujui dan tidak keberatan bahwa anak saya dikawinkan/dinikahkan dengan :

1. Nama lengkap : La Alimuddin

2. Pangkat / NRP : Pratu / 31120302531292
3. Jabatan : Tamonob Timhub 1 Subdenhub 1 Denhubrem 152
4. Kesatuan : Hubdam XVI/Ptm
5. Suku / Bangsa : Buton/Indonesia
6. Agama : Islam
7. Tempat tinggal sekarang : Asmil Petak 10
8. Tempat dan tanggal lahir : Tulehu, 31 Desember 1992
9. Bapak / Wakil
a. Nama : La Rambo (Alm)
b. Pekerjaan :-
c. Agama : Islam
d. Alamat : Desa. Tulehu, Kec. Salahutu, Kab. Maluku Tengah,
Prov. Maluku
10. I b u / Wakil
a. Nama : Wa Aca
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Agama : Islam
d. Alamat : Desa. Tulehu, Kec. Salahutu, Kab. MalukuTengah,
Prov.Maluku

III. Perkawinan akan dilangsungkan di : Buton

Pada tanggal :-

IV. Demikian surat ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Wali, 09 September 2019

Mengesahkan
Camat Binongko, Orang Tua/Wali Calon Istri

Wa Hafidah, S. I.Kom. Kasim. E

NIP : 19641231 198503 2 071
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
KECAMATAN BINONGKO
KELURAHAN WALI

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH

NOMOR : SKBPN/ / VII/2019

1. Yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat kelurahan Wali dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : drg. Kasni

Tempat dan tanggal lahir : wali, 26 Desember 1992
Pekerjaan : Dokter Gigi UPTD Puskesmas Binongko
Suku / Bangsa : Buton/Indonesia
Agama : Islam
Tempat tinggal sekarang : Loji, Kel. Wali, Kec. Binongko, Kab. Wakatobi,
Prov. Sulawesi Tenggara

2. Saudari yang namanya tersebut diatas adalah benar-benar Warga kelurahan Wali, sepanjang
pengamatan kami belum pernah Nikah/Kawin.

3. Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan guna untuk
melengkapi persyaratan administrasi perkawinan dengan Anggota TNI-AD.

Dikeluarkan di Wali
Pada tanggal 09 September 2019

Mengesahkan Mengetahui
Camat Binongko, Lurah Wali

Wa Hafidah, S. I.Kom. LD. Abd Rahman. B

NIP : 19641231 198503 2 071 NIP : 196312311986071002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
KECAMATAN BINONGKO
KELURAHAN WALI

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : SKB / / VII / 2019

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

BAPAK/WALI :
Nama lengkap : Kasim. E
Tempat dan tanggal lahir : Wali, 01 Juli 1960
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan
Tempat tinggal sekarang : Loji, Kel. Wali, Kec. Binongko, Kab. Wakatobi,
Prov. Sulawesi Tenggara

IBU/WALI :
Nama lengkap : Wa Anita
Tempat dan tanggal lahir : Wali, 01 Juli 1974
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Tempat tinggal sekarang : Loji, Kel. Wali, Kec. Binongko, Kab. Wakatobi,
Prov. Sulawesi Tenggara

Dengan ini menerangkan bahwa kami yang mempunyai tempat tinggal, Agama dan pekerjaan
seperti tersebut diatas adalah orang tua/wali dari :

Nama : drg. Kasni

Tempat dan tanggal lahir : wali, 26 Desember 1992
Pekerjaan : Dokter Gigi UPTD Puskesmas Binongko
Suku / Bangsa : Buton/Indonesia
Agama : Islam
Tempat tinggal sekarang : Loji, Kel. Wali, Kec. Binongko, Kab. Wakatobi,
Prov. Sulawesi Tenggara

II. Adalah benar tinggal bersama kami dan surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya
guna melengkapi persyaratan administrasi perkawinan anak kami dengan Anggota TNI-AD.

III. Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat di pergunakan seperlunya.

Wali, 09 September 2019

Mengetahui
Lurah Wali

LD. Abd Rahman. B

NIP : 196312311986071002
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON ISTRI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : drg. Kasni

2. Tempat / Tgl lahir : Wali, 26 Desember 1992
3. Pekerjaan : Dokter Gigi UPTD Puskesmas Binongko
4. Suku / Bangsa : Buton/ Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal sekarang : Loji, Kel. Wali, Kec. Binongko, Kab. Wakatobi,
Prov. Sulawesi Tenggara
7. Bapak / Wali
a. Nama lengkap : Kasim. E
b. Pekerjaan : Nelayan
c. Alamat : Loji, Kel. Wali, Kec. Binongko, Kab. Wakatobi,
Prov. Sulawesi Tenggara
8. Ibu/Wali
a. Nama lengkap : Wa Anita
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Loji, Kel. Wali, Kec. Binongko, Kab. Wakatobi,
Prov. Sulawesi Tenggara

II. Setelah mengetahui dan memahami :

1. Bahwa tugas TNI-AD ( Calon Suami ) saya adalah mengabdi kepada Nusa, Bangsa dan Negara
selaku alat negara harus tunduk dan taat kepada kedinasannya dan patuh pada tata tertib TNI-
AD.
2. Kewajiban saya sebagai istri dari Anggota TNI-AD.
3. Peraturan, Perkawinan, Perceraian dan rujuk yang berlaku dilingkungan TNI-AD.

III. Menyatakan bahwa saya :

a. Sanggup dan bersedia menjadi istri dari :

1. Nama lengkap : La Alimuddin

2. Pangkat / NRP : Pratu / 31120302531292
3. Jabatan : Tamonob Timhub 1 Subdenhub 1 Denhubrem 152
4. Kesatuan : Hubdam XVI/Ptm
5. Suku / Bangsa : Buton/Indonesia
6. Agama : Islam
7. Tempat tinggal sekarang : Asmil Petak 10
8. Tempat dan tanggal lahir : Tulehu, 31 Desember 1992

9. Bapak / Wakil
a. Nama : La Rambo (Alm)
b. Pekerjaan :-
c. Agama : Islam
d. Alamat : Desa. Tulehu, Kec. Salahutu, Kab. Maluku
Tengah, Prov. Maluku
10. I b u / Wakil
a. Nama : Wa Aca
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Agama : Islam
d. Alamat : Desa. Tulehu, Kec. Salahutu, Kab.
MalukuTengah, Prov.Maluku

b. Sanggup menerima dengan suka rela segala akibat sebagai istri Anggota TNI-AD.

c. Mematuhi dan tunduk kepada peraturan perkawinan, perceraian dan rujuk yang berlaku di
lingkungan TNI-AD.

IV. Demikian persyaratan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berwajib maklum
adanya.
Wali, 09 September 2019
Mengetahui
Lurah Wali Calon Istri,

drg. Kasni
LD. Abd Rahman. B
NIP : 196312311986071002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
KECAMATAN BINONGKO
KELURAHAN WALI

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA/WALI CALON ISTRI

Nomor : / / VII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. BAPAK/WALI :
Nama lengkap : Kasim E
Tempat dan tanggal lahir : Wali, 01 Juli 1960
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan
Tempat tinggal sekarang : Loji, Kel. Wali, Kec. Binongko, Kab. Wakatobi,
Prov. Sulawesi Tenggara

II. IBU/WALI :
Nama lengkap : Wa Anita
Tempat dan tanggal lahir : Wali, 01 Juli 1974
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tempat tinggal sekarang : Loji, Kel. Wali, Kec. Binongko, Kab. Wakatobi,
Prov. Sulawesi Tenggara

Adalah benar Ayah dan Ibu dari :

Nama lengkap : drg. Kasni

Tempat dan tanggal lahir : Wali, 26 Desember 1992
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Dokter Gigi UPTD Puskesmas Binongko
Tempat tinggal sekarang : Loji, Kel. Wali, Kec. Binongko, Kab. Wakatobi,
Prov. Sulawesi Tenggara

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah dan jabatan dan untuk di
gunakan seperlunya.

Wali, 09 September 2019

Mengetahui
Lurah Wali

LD. Abd Rahman. B

NIP : 196312311986071002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
KECAMATAN BINONGKO
KELURAHAN WALI

SURAT KETERANGAN ORANG TUA / WALI ISTRI

Nomor : / / VII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap : drg. Kasni

2. Tempat dan tanggal lahir : Wali, 26 Desember 1992
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Dokter Gigi UPTD Puskesmas Binongko
6. Tempat tinggal sekarang : Loji, Kel. Wali, Kec. Binongko, Kab. Wakatobi,
Prov. Sulawesi Tenggara

Adalah benar anak wali dari pernikahan seorang Pria :

II. 1. Nama lengkap : Kasim. E

2. Tempat dan tanggal lahir : Wali, 01 Juli 1960
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Pekerjaan : Nelayan
5. Agama : Islam
6. Alamat : Loji, Kel. Wali, Kec. Binongko, Kab. Wakatobi,
Prov. Sulawesi Tenggara

Dengan seorang Wanita :

1. Nama lengkap : Wa Anita

2. Tempat dan tanggal lahir : Wali, 01 Juli 1974
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Agama : Islam
6. Alamat : Loji, Kel. Wali, Kec. Binongko, Kab. Wakatobi,
Prov. Sulawesi Tenggara

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Wali, 09 September 2019

Mengesahkan Mengetahui
Camat Binongko, Lurah Wali

Wa Hafidah, S. I.Kom. LD. Abd Rahman. B

NIP : 19641231 198503 2 071 NIP : 196312311986071002
 SURAT IJIN ORANG TUA /WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini , kami :

I. 1. Nama lengkap : Kasim. E

2. Tempat dan tanggal lahir : Wali, 01 Juli 1960
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Pekerjaan : Nelayan
5. Agama : Islam
6. Alamat : Loji, Kel. Wali, Kec. Binongko, Kab. Wakatobi,
Prov. Sulawesi Tenggara

II. 1. Nama lengkap : Wa Anita

2. Tempat dan tanggal lahir : Wali, 01 Juli 1974
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Agama : Islam
6. Alamat : Loji, Kel. Wali, Kec. Binongko, Kab. Wakatobi,
Prov. Sulawesi Tenggara

Adalah ayah dan ibu dari :

1. Nama lengkap : drg. Kasni

2. Tempat dan tanggal lahir : Wali, 26 Desember 1992
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Dokter Gigi UPTD Puskesmas Binongko
6. Alamat : Loji, Kel. Wali, Kec. Binongko, Kab. Wakatobi,
Prov. Sulawesi Tenggara

Memberi ijin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan.

1. Nama lengkap : La Alimuddin

2. Tempat dan tanggal lahir : Tulehu, 31 Desember 1992
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : TNI-AD
6. Alamat : Asmil petak 10

Demikian surat ijin ini kami buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
untuk dipergunakan seperlunya.

Wali, 09 September 2019

Mengesahkan
Camat Binongko,
Orang Tua / Wali

Wa Hafidah, S. I.Kom. Kasim. E

NIP : 19641231 198503 2 071