PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RSUD SULTAN SULAIMAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN

KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
 BAB I
PENDAHULUAN

RSUD Sultan Sulaiman sebagai penyelenggara pelayanan Rumah sakit ditingkatkan

memiliki tugas pokok menyelenggarakan dan melaksanakan fungsi perumah sakitan dan
rujukan tertinggi di jajaran Wilayah melalui pelaksanaan pelayanan kesehtan kuratif dan
rehabilitatitf yang menyeluruh dan terpadu dengan kegiatan promotif dan preventif.
Visi RSUD Sultan Sulaiman adalah menjadi “Rumah Sakit Umum Daerah Rujukan yang
Unggul di Kabupaten Serdang Bedagai Tahun 2021”. Guna mencapai visi perlu dilakukan
berbagai upaya guna mencapai target. Sesuai dengan RENSTRA RSUD Sultan Sulaiman
tahun 2018-2021 yaitu RSUD Sutan Sulaiman menjadi Rumah Sakit daerah Runjukan Yang
unggul di Kabupaten Serdang Bedagai yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat, rawat intensif. berbagai usaha yang terus menerus dan berkesinambungan yang
meliputi peningkatan kemampuan pelayanan dan meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
serta profesionalisme sumber daya manusia sejalan dengan perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi.
Dalam penyelenggaraan dan optimalisasi pencapaian sasaran dalam peningkatan
kemampuan pelayanan dan mutu pelayanan Rumah Sakit perlu disusun Program Kerja
Peningkatan Mutu Rumah Sakit yang merupakan pedoman bagi setiap pelaksana kegiatan
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit di RSUD Sultan Sulaiman Kab. Serdang Bedagai .

1. LATAR BELAKANG

Perkembangan kesehatan Indonesia telah diarahkan guna tercapainya kesesadaran,

kemauan dan kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan
derajat kesehatan yang optimal. Penyelenggaraan pembangunan kesehatan meliputi upaya
kesehatan dan sumber daya yang harus dilakukan secara terpadu dan berkessinambungan
sehingga tercapai tujuan yang optimal.
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang demikian
kompleks, rumah sakit harus memiliki sumber daya, manusia yang professional baik di
bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatan
mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di
semua tingkatan.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit
disusun suatu indikator sederhana untuk mengukur kualitas pelayanan. Beberapa kriteria
yang harus disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang
ditetapkan.
 Program utama yang sedang dilaksanakan oleh pemerintah selain upaya prioritas
diatas, terdapat program Akreditasi Rumah Sakit, yang sampai saat ini baru mencakup 5
kegiatan dasar, yaitu:
1. Pelayanan Medis
2. Pelayana Keperawatan
3. Pelayanan Gawat Darurat
4. Administrasi & Manajemen Rumah Sakit
5. Rekam Medis.

Dengan adanya program ini, Indikator yang disusun setidak-tidaknya harus dapat
mengukur secara sederhana, tingkat mutu output dari kegiatan yang di Akreditasi tersebut.
Indikator sederhana rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output
suatu pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan
pendukung dan tingkat kecanggihan.
Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnya dapat dilaksanakan
pada sebagian besar rumah sakit tanpa mempertimbangkan jenisnya. Namun karena
program induknya adalah menurunkan angka kematian ibu melahirkan dan angka kematian
bayi, maka rumah sakit yang tidak memberikan pelayanan tersebut tidak perlu
melaksanakannya.

2. Tujuan
a. Penyusunan Program Kerja Peningkatan Mutu adalah untuk memberikan jabaran
tentang sasaran yang ingin dicapai, pengorganisasian dan tanggung jawab masing –
masing organisasi penyelenggara kegiatan peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit.
Sesuai dengan Rencana Strategis (RENSTRA) RSUD Sultan Sulaiman Tahun 2016 -
2021.

b. Penyusunan program kerja ini adalah meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
serta sebagai pedoman bagi penyelenggara kegiatan dan unit kerja terkait dalam
melaksanakan kegiatan peningkatan pelayanan rumah sakit di RSUD Sultan Sulaiman.
Program peningkatan mutu juga bertujuan meningkatkan mutu pelayanan klinis,
meningkatkan managemen, dan meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Juga memantau 5 area indikator internasional.
1. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan
pasien

2. Tujuan Khusus
a. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan
pengetahun profesional saat ini
b. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan
melalui penggunaan indikator prioritas dan unit kerja
c. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

1. Kegiatan Pokok
1.Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
1. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien
2. Monitoring mutu unit kerja
3. Monitoring kinerja Direktur, para pimpinan, profesi dan staf non klinis
4. Diklat mutu pelayanan
5. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
6. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan

A.Clinical Pathway
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit (Firmanda. D,
2008). Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran pedoman
PMKP. Evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway tersebut di atas dilakukan minimal
tiap 6 bulan sejak pelaksanaannya, oleh tim clinical pathway.

B. Indikator Mutu
Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam bidang klinis. Indikator Area Manajemen adalah suatu variabel yang
digunakan untuk menilai perubahan dalam bidang manajemen.Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien. RSUD Sultan Sulaiman menentukan 6 Area Klinis, 5 Area
International Library set, 9 Area Managemen, 6 Area Sasaran Keselamatan Pasien
serta Indikator Mutu yang dipantau di seriap unit pelayanan.

C. Keselamatan pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk
menilai perubahan dalam keselamatan pasien. Risk Manajemen / Manajemen Resiko
adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan administratif yang
dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam
menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS dan pengunjung, serta resiko
kerugian terhadap institusi RS itu sendiri.Failure Mode and Effects Analysis
(selanjutnya disebut FMEA) adalah proses proaktif dalam memperbaiki kinerja
dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana
kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan
itu dapat dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien.

D. Penilaian kinerja

Dilakukan untuk menilai produktifitas. Dilakukan pada setiap unit kerja meliputi
RS. Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf
 E. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya

F. Diklat PMKP
Pelaksanaan diklat PMKP berisi :
1. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
2. Cara penyusunan program PMKP.
3. Cara melaksanakan program PMKP.
4. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP.
5. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan pelayanan pasien.

G. Program PMKP di unit kerja

Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara berkala
oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara berkala kepada
Komite PMKP RS.

2. Rincian Kegiatan
Pengendalian mutu dilakukan dengan menetapkan indikator mutu dan sasaran
mutu. Berhubung sebagian besar rumah sakit mempunyai sumber daya terbatas, maka
rumah sakit ini tidak dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang
diinginkan. Jadi, rumah sakit harus memilih proses dan hasil (outcome) praktek klinik
dan manajemen yang harus dinilai (diukur) dengan mengacu pada misi rumah sakit,
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Penilaian sering terfokus pada proses yang
berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung
menimbulkan masalah. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menentukan pilihan
terakhir dari indikator kunci yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu.

a. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap

o Pembentukan tim clinical pathway
o Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis
o Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi
o Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas
o Penyusunan 5 clinical pathway
o Edukasi ke staf klinis
o Uji coba implementasi
o Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi
o Implementasi 5 PPK & 5 CP
o Monitoring implementasi PPK & CP à audit klinis
o Pelaporan hasil audit
o Rencana Tindak Lanjut.

b. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien
 Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
 Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP
  Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP
 Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, lap. ke Dir
RS,
 Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data
 Pelaksanaan pengumpulan data
 Validasi data indikator mutu area klinis
 Analisa data indikator
 Penyusunan laporan mutu ke Direktur
 Feed back hasil mutu ke unit kerja
 Pertemuan berkala dengan Komite PPI utk membahas hasil surveilance

c. Monitoring mutu unit kerja

a. Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit kerja
b. Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
c. Penyusunan prosedur pencatatan dan pelaporan
d. Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
e. Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
f. Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
g. Pengumpulan data
h. Analisa data
i. Pelaporan
j. Feedback
k. Rencana Tindak Lanjut (RTL) .

d. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis

e. Diklat mutu pelayanan

a.Pelatihan mutu untuk Direksi danPimpinan RS
b. Pelatihan mutu untuk anggota Komite PMKP
c.Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

f. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS

a. Rapat mutu dengan Direksi à bulanan

b. Rapat koordinasi mutu dng unit terkait àbulanan/ triwulan

g. Pelatihan Mutu untuk Koordinasi Kegiatan

a.Pelatihan mutu untuk Direktur RS
b. Pelatihan mutu untuk para pimpinan Unit
c.Pelatihan mutu untuk anggota Komite PMKP
d. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Strategi
 Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Sembiring , maka
disusunlah strategi berikut :
 Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayan Rumah Sakit Sembiring sehingga dapat menerapkan langkah-langkah
upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya
 Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusi di
Rumah Sakit Sembiring supaya meningkatkan kesejahteraan karyawan
 Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Sembiring termasuk dialamnya
menyusun program mutu Rumah Sakit Sembiring dengan pendekatan PDCA
cycle.

2. Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan . Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi
maslah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh proses
siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan
pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila :
 Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan
 Merasa tidak puas atas penyimpangan tersebut
 Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan
perbaikan perlu dinilai kembali aakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali
maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih ada
yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah
terpecahkan dan masalah yang masih tetap erupakan masalah sehingga proses siklus
akan berulang mulai tahap pertama.

3. Waktu Pelaksanaan
Penyelenggaraan Program Peningkatan Mutu dilaksanakan secara periodik dan
berkesinambungan yang terbagi dalam kegiatan bulanan, triwulan, semester dan tahunan
selama satu tahun anggaran.
Masing–masing komite/Tim membuat program penyelenggaraan kegiatan secara rinci
dan dikoordinasikan oleh Komite Mutu Pelayanan Rumah sakit, sehingga tidak terjadi
adanya kegiatan yang tumpang tindih.

VI. Sasaran
a. Area Klinis
1.Kelengkapan resume medis rawat jalan
2. Pelaporan hasil laboratorium kritis
3. Kepatuhan jam visite dokter
4. Penundaan operasi elektif
 5. Penundaan operasi elektif
6. Respon time gawat darurat
7. Kepatuhan Clinikal pathway
8. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
b. Area manajerial
1 Pengendalian rutin ALKES dan Obat ketersedian obat/alkes obat
2 Pelaporan Ketepatan waktu lapor insiden keselamatan pasien
3 Manajemen risiko kejadian tertusuk jarum suntik
4 Manajemen sumber daya untilisasi CT scan
5 Kepuasan Pasien survey kepuasan pasien
6 Kepuasan staf survey kepuasan karyawan
7 Manajemen keuangan angka CRR
8 Demografi dan Diagnosis Klinis 10 penyakit terbanyak klinis
9 Pencegahan Pengendalian Infeksi penggunaan alat pelindung
pengendalian infeksi diri 100%.

c. Sasaran Keselamatan pasien

1 Ketepatan identifikasi pasien: Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien
2 Meningkatkan komunikasi yang efektif: Rumah Sakit
mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan komunikasi antar pemberian
layanan
3 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedurdan tepat pasien operasi: rumah
sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur
dan tepat pasien
4 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan: rumah sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
5 Pengurangan resiko pasien jatuh: rumah sakit mengembangan suatu
pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cidera karenajatuh.

Sasaran utama dari program kerja ini adalah meningkatnya mutu pelayanan Rumah
Sakit di RSUD Sultan Sulaiman di segala bidang baik mutu pelayanan kesehatan
maupun mutu pelayanan penunjang lainnya yang sangat erat kaitannya dengan
penyelenggaraan fungsi dan tugas pokok RSUD Sultan Sulaiman. Perencanaan kegiatan
PMKP ini melibatkan Direktur RSUD Sultan Sulaiman dan pihak manajemen Rumah
Sakit. Perencanaan kegiatan tersebut dilaksanakan pada awal tahun 2018.

Sasaran Kegiatan program PMKP adalah tercapainya Visi Misi yang telah di tetapkan
sejalan dengan Rencana Strategis RSUD Sultan Sulaiman sebagai berikut:
1. Meningkatkan kualitas sumber daya Rumah Sakit ditunjang dengan Program Diklat
yang mencakup semua staf di Rumah Sakit.
2. Meningkatkan kualitas pelayanan Rumah Sakit ditunjang dengan Program
Pelaksanaan Clinical Pathway, Pemantauan Indikator, laporan dan analisa KTD,
Sentinel dan KNC.
 3. Meningkatkan jenis pelayanan Rumah Sakit ditunjang dengan Program
Penambahan Jumlah Poliklinik dokter Spesialis.
4. Meningkatkan jenis sarana dan prasarana Rumah Sakit ditunjang dengan Program
pengadaan Alat pemeriksaan penunjang baru seperti treadmill, Catheterisasi jantung,
5. Meningkatkan jumlah pasien rawat inap, rawat jalan dan pelayanan lain ditunjang
dengan Program peningkatan mutu yang dinilai di setiap unit.
6. Meningkatkan pencapaian indikator Kinerja Rumah Sakit ditunjang dengan
Program pencatatan , pelaporan yang dilanjutkan dengan evaluasi.
7. Meningkatnya produktivitas kerja yang dinilai waktu ke waktu unit kerja meliputi
RS. Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf
Petunjuk pengisian untuk sasaran program à Sasaran program peningkatan mutu adalah
target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program.
Contoh :
- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %
- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %
- Analisa indikator area klinis = 100 %

1. Tim Peningkatan Mutu

a. Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah sakit adalah Tim fungsional yang
dibentuk dengan surat perintah RSUD Sultan Sulaiman dengan tugas pokok sebagai
berikut :
a. Menyusun Program Kegiatan bidang Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit di RSUD Sultan Sulaiman.
b. Memberikan saran dan pendapat kepada Kepala RSUD Sultan Sulaiman dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
c. Melaksanakan koordinasi, pengendalian dan pengawasan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
d. Menyusun laporan secara periodik tentang kegiatan–kegiatan dalam rangka
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
b. Tim Peningkatan Pelayanan dipimpin oleh seorang dokter dan dalam
pelaksanaan tugas bertanggung jawab langsung kepada Direktur RSUD Sultan
Sulaiman.

2. Komite Perawatan.
Dalam peningkatan mutu pelayanan rumah sakit, komite perawatan melaksanakan
tugas dan tanggung jawab sesuai bidang dan fungsinya meliputi :
a. Menyusun Program Kerja tentang Peningkatan Mutu Pelayanan Asuhan keperawatan
serta melakukan pengendalian dan pengawasan dalam kegiatan pelayanan asuhan
keperawatan yang meliputi rawat inap dan rawat jalan.
b. Mengadakan evaluasi kepuasan pasien secara periodik dengan menggunakan
metode kuesioner, baik kepada pasien, keluarga pasien maupun petugas keperawatan.
c. Membuat laporan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu
pelayanan asuhan keperawatan secara periodik.
d. Dalam pelaksanaan program peningkatan mutu pelayanan asuhan keperawatan,
Komite Perawatan bertanggung jawab kepada Kepala RSUD Sultan Sulaiman dalam
 pelaksanaan sehari–hari dikoordinasikan oleh Ketua Tim Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit.

3. Tim Pengendalian dan Pencegahan Infeksi

Adalah sebuah Tim yang dibentuk dan bertugas memantau dan mengendalikan
kegiatan – kegiatan dalam rangka pencegahan terjadinya infeksi nosokomial di dalam
penyelenggaraan pelayanan rumah sakit di RSUD Sultan Sulaiman .

4. Unit Rekam Medis

Dalam melaksanakan tugas dan keawajibannya bertanggung jawab kepada Kepala
RSUD Sultan Sulaiman dalam kegiatan sehari–hari dikoordinasikan oleh Kepala Bidang
Pelayanan Medis.
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

PROGRAM KERJA PANITIA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

NO PROGRAM SASARAN WAKTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kegiatan Rutin
A Pelaksanaan DPJP
Clinical Case
Pathway Manager
1 Penyusunan Perawat
Clinical Pelaksana
Pathway
2 Sosialisasi
Pelaksanaan
CP
3 Pelaksanaan
Clinical
Pathway
 CVA
Haemorhagic
 Typhoid Fever
 Appendicitis
Acute tanpa
Komplikasi
 Dengue
Haemorhagic
Fever pada
anak
 Congestive
Heart Failure
4 Monitoring
Pelaksanaan
Clinikal
Pathway
5 Evaluasi dan
analisa
B Pemantauan
Indikator
1 Area Klinis
2 Area
Managemen
3 Area Sasaran
Keselamatan
Pasien
4 International
Library Measure
Set

C Monitoring dan
Evaluasi
1 Melakukan Seluruh Setiap
Program Staff bulan
Peningkatan
Mutu dak

Keselamatan
pasien di setiap
unit pelayanan
2 Menganalisis
Laporan Unit
terkait data
indikator
3 Melakukan Rutin
validasi data
4 Melakukan Setiap
pencatatan dan Unit bulan
pelaporan Insiden
5 Menganalisis Panitia Setiap 3
laporan Unit PMKP bulan
Terkait Data
Insiden

6 Ranap, Setiap 3
Melakukan OK bulan
manajemen resiko

terhadap laporan
kejadian insiden
7 Melakukan Setiap 3
pencatatan dan bulan
pelaporan
Keadaan Potensial
Cedera
8 Melakukan rapat Setiap
rutin bulan
9 Membuat FMEA 1x
 setahun
10 Melakukan audit Panitia
insidental
medik
D PERBAIKAN
SISTEM

1 1x
setahun
 Review pedoman
peningkatan mutu
dan safety
2 Review SOP 1x
setahun
3 Merevisi atau
1x
membuat ulang
setahun
SOP bila perlu
4 Review SOP
sistematika PMKP 1x
pencatatan dan setahun
pelaporan unit
5 Review
sistematika 1x
pencatatan dan setahun
pelaporan insiden
6 Menyusun 1x
clinical pathway setahun

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

IX. Pencatatan & pelaporan

Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan
solusi untuk pembelajaran.
I. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala
1.Harian (laporan dari rawat inap)
2. Mingguan (laporan manajer)
3. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
4. Semester (laporan ke Direktur RSUD Sultan Sulaiman)
 5. Tahunan (laporan Direktur dilaporkan kepada Dewan Pengawas RSUD Sultan
Sulaiman).

Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit

menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and Action). PDCA singkatan
bahasa Inggris dari “Plan, Do, Check and Action”, (Rencanakan, Kerjakan, Cek, Tindak
Lanjuti) adalah suatu proses pemecahan masalahan empat langkah alternatif yang umum
digunakan dalam pengendalian kualitas. Metode ini dipopulerkan oleh W. Edwards Deming
yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas modern sehingga sering juga
disebut dengan Siklus Deming. Deming sendiri selalu merujuk metode ini sebagai siklus
Shewhart, dari nama Walter A. Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian
kualitas statistik. Belakangan, Deming memodifikasi PDCA menjadi PDSA (Plan, Do, Study,
Act) untuk lebih menggambarkan rekomendasinya.
Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah:
a. Laporan langsung ke Komite PMKP/Direktur (secara teratur dan insidentil)
b. Rapat kerja unit
c. Rapat kerja bulanan
d. Rapat kerja komite-komite
e. Rapat kerja koordinasi