Daftar Ketersediaan dan Kebutuhan Alat, Bahan Habis Pakai, dan Peralatan untuk Program SPM

No Sasaran Paket Alat Jenis alat

1 Ibu hamil Set Pemeriksaan Kehamilan Timbangan badan

alat ukur tinggi badan
Tensimeter dewasa
Pita LILA
Meteran/ metline
Doppler/linac

Total Dana

2 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Bak Instrumen bertutup kecil

Bak Instrumen dengan Tutup Besar
Klem Arteri
Gunting Tali Pusat
Gunting Episiotomi
Gunting Benang
½ Klem Kocher
Pinset anatomis
Pinset Sirurgis
Needle Holder
Apron plastik (putih)

Doppler
Kacamata (Google)

Lampu periksa Halogen

Perlak
Sepatu tertutup kedap air

Standar infus
Tempat sampah infeksius dengan plastik
warna kuning
Tempat sampah non infeksius dengan plastik
warna hitam

Tensimeter dewasa
Termometer dewasa
Topi (APD)

Toples Kapas dan Kasa Steril

Torniquet

Tromol kasa
 Waskom Cekung
Waskom tempat kain kotor
Waskom tempat plasenta
Mangkok untuk Larutan

Total

Set Kegawatdaruratan Maternal Gaun (lengan panjang)

Palu Reflek
Penjepit Uterus
Spekulum Sims
Endotracheal Tube Dewasa
Klem Fenster/Klem Ovum
Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa
Oxygen Concentrator
Pelvimeter Obstetrik
Resusitator Dewasa (Kit Resusitasi dewasa)

Total

Bayi baru lahir Set pelayanan bayi baru lahir Pengukur panjang bayi
Timbangan bayi
Penghisap Lendir DeLee (neonatus)
Stetoskop Duplex Neonatus
Termometer klinik (Digital)
handuk bersih

Total

Set kegawatdaruratan neonatal Balonsungkupdengankatup PEEP

Infant t-piece resuscitatordengankatup PEEP
Infant t-piece system

laringoskop neonatus bilah lurus 3 ukuran

LMA
Pulse oxymetri
Mejaresusitasidenganpemanas/ Infant warmer
Oksigenkonsentrator
Baby Suction / pengisap
Set umbilikal emergency
a. Bak Instrumen

b. Benang jahit silk 3,0

c. Duk Bolong
d. Gagang Pisau
e. Gunting
f. Gunting kecil
 g. Jarum
h. Kateter umbilikal

i. Klem bengkok kecil

j. Klem lurus
k. Mangkuk kecil
l. Needle Holder
m. Pinset arteri
n. Pinset chirurgis
o. Pinset lurus
p. Pisaubisturi No. 11
q. Pita pengukur

Total

Balita Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

Posyandu Kits Alat Permainan Edukatif
Food Model
Gunting Perban
Timbangan Bayi
Timbangan Dacin dan perlengkapannya
Timbangan Dewasa
Termometer Anak
microtoise
length board
Total

Set Imunisasi Vaksin Carrier

Vaccine Refrigator

Total

SDIDKT Kit Botol kecil plastik t:7cm

Balok Kecil 5 warna ( (kuning, hijau, putih, biru
Balok Besar 5 warna ( (kuning, hijau, putih, bir
Lonceng warna dari bahan besi yang berbunyi
Cangkir plastik
Botol kecil
Boneka minimal panjang 20 cm.
Bola tenis
Meteran
Botol dengan tutup ulir
Sapu tangan satin, ukuran 30 cm x 30 cm
Tes daya lihat (E test)
 Tes daya dengar ( kerincingan)
Box Penyimpanan

Total

Pendidikan Dasar (setiap puskesmas minimal memiliki 2 UKS Kit)

(UKS Kits, disesuaikan lay Status Gizi 1. Timbangan berat badan dewasa
2. Pengukur tinggi badan

Pemeriksaan tanda vital 1. Stetoskop

2. Alat pengukur tekanan
darah/tensimeter dengan manset anak
dan dewasa
3. Termometer Klinis
4. Timer

Pemeriksaan gigi dan mulut 1. Senter / Penlight

2. Kaca Mulut
3. Sonde gigi
4. Pinset dental
5. Baki logam tertutup tempat alat steril
6. Toples kapas alkohol
7. Tempat pembuangan kapas

Pemeriksaan ketajaman penglihatan dan 1. Snellen Chart

2. Kartu E
3. Pinhole
4. Buku Ishihara
5. Garputala ukuran 512 Hz
6. Spekulum telinga 3 ukuran (kecil, sedang, besar)
7. Head lamp
8. Otoskop

Total

Usia Produktif Kit Posbindu PTM a. Tas Kit

2 kit b. Alat ukur lingkar perut

Kegiatan Puskesmas luar gedung c. Alat ukur tinggi badan

d. Glucometer
e. Alat ukut berat badan
f. Tensimeter

Total
 Kit Pemeriksaan IVA a. Spekulum vagina/ Cocor bebek biasa
- Ukuran S
- Ukuran M
- Ukuran L
d. Tampon Tang
e. Pinset anatomis ukuran 25cm
g. Lampu sorot
- Fokus lampu bisa diatur
- Frekwensi : 50 - 60 Hz; 350 mA
- Suitable for power source 85V - 265 V AC
- Lifetime : ± 30.000 jam
i. Waskom diameter 40cm
j. Mangkok kecil diameter 7,5cm
k. Box container untuk menampung alat IVA

Total

6 Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Tensimeter Digital

Stetoskop
Timbangan Badan Dewasa
Termometer Digital
Alat Monitor untuk Glucosa Darah
Alat Monitor untuk Kolestrol Darah
Alat Monitor untuk Asam Urat
Pen Light
Pinset Anatomi
Pinset Bengkok
Kaca Mulut
Meteran Kain
Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)

Total

Hipertensi
Alat pemeriksaan Kesehatan Hipertensi
di FKTP (Kegiatan dalam Gedung)
a. Tas Kit
b. Alat ukur lingkar perut
c. Alat ukur tinggi badan
e. Alat ukut berat badan
f. Tensimeter

Total

Note : Untuk Alat Hipertensi dan DM bisa dijadikan 1 saja karena dalam program saling berkaitan (terintegrasi)
Diabetes Melitus Glucometer

Alat pemeriksaan Kesehatan DM di
FKTP (Kegiatan dalam Gedung)
a. Tas Kit
b. Alat ukur lingkar perut
c. Alat ukur tinggi badan
d. Glucometer
e. Alat ukut berat badan
f. Tensimeter

Total

a. Alat fiksasi fisik untuk tangan dan kaki yang

aman. Alat fiksasi fisik dapat dibuat dari
bahan atau kain yang kuat tetapi halus seperti
Kits berisi alat fiksasi kain blacu. Manset fiksasi tersebut memiliki 2
tali pengikat, satu tali pengikat digunakan
ODGJ untuk mengikat manset, tali lainnya yang
lebih kokoh digunakan untuk mengikat ke
tempat tidur, Alat fiksasi disiapkan empat
buah, masing-masing dua untuk lengan dan
dua untuk tungkai

TBC Alat Kesehatan Mikroskop

HIV Alat kesehatan RDT

 Bagian ini bukan membuat daftar inventaris barang, tetapi menghitung kebutuhan alat, bahan habis pakai, dan peralatan p
Oleh karena itu, isi hanya pada jenis SPM yang membutuhkan : alat, bahan, dan penunjang lainnya saja. Jika tidak butuh, a

eralatan untuk Program SPM

jumlah minimal
standar per
puskesmas Ketersediaan Kebutuhan Selisih Satuan Biaya Total Biaya

- -
- -
- -
- -
- -
- -

1 buah - -
1 buah - -
2 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
3 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
2 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
2 pasang - -
1 buah - -
1 buah
- -
1 buah
- -
1 buah - -
1 buah - -
2 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -

2 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 set - -
-

1 buah - -
1 buah - -
2 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -

1 buah - -
1 buah - -
1 set - -
1 set
- -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 set - -
1 set - -
- -
1 buah - -
2 buah
- -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
 1 set - -
3 buah - -
3 buah
- -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
2 buah - -
1 buah - -

2 set - -
1 set - -
1 buah - -
1 unit - -
1 set - -
1 unit - -
1 buah - -
1 unit - -
1 unit - -
-

1 unit - -
1 unit - -
-

1 buah - -
10 buah - -
5 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 buah - -
1 lembar - -
1 paket - -
 1 buah - -
1 buah - -

- -
- -

- -

- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
empat alat steril - -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
kuran (kecil, sedang, besar) - -
- -
- -

2 buah - -
2 buah - -

2 buah - -
2 buah - -
2 buah - -
2 buah - -
-
 : 10 buah - -
: 30 Buah - -
: 10 buah - -
: 1 buah - -
: 1 buah - -
: 1 unit - -
-

: 1 buah - -
: 1 buah - -
: 1 buah - -

1 bh - -
1 bh - -
1 bh - -
1 bh - -
1 bh - -
1 bh - -
1 bh - -
1 bh - -
1 bh - -
1 bh - -
1 bh - -
1 bh - -
1 bh - -

2 buah - -
2 buah - -
2 buah - -
2 buah - -
2 buah - -

an (terintegrasi)
 - -

2 buah - -
2 buah - -
2 buah - -
2 buah - -
2 buah - -
2 buah - -

-
Dewasa: Ukuran kain
blacu untuk Fiksasi
manset tangan=
30cm*15 cm; ukuran
fiksasi tungkai=
40cm*18cm. Anak-
anak: ukuran kain
blacu utk fiksasi
tangan 20cm*10cm. - -
Ukuran tungkai
30cm*15cm
-

- -

- -

-
kebutuhan alat, bahan habis pakai, dan peralatan penunjang lainnya yang dibutuhkan untuk kegiatan SPM sesuai standar.
an, dan penunjang lainnya saja. Jika tidak butuh, agar dikosongkan.

Bahan Habis Pakai

jumlah minimal standar per

Jenis Alat puskesmas KetersediaanKebutuhan Selisih Satuan Biaya

Vaksin Td
Tablet tambah darah
Spuit 3cc -
spuit 5 cc -
alkohol swab -
Alat deteksi risiko ibu hamil
tes kehamilan -
pemeriksaan Hb -
pemeriksaan golongan darah -
Pemeriksaan glukoprotein urin -
Total

Sarung tangan bersih 2 pasang -

Sarung tangan steril 2 pasang -
AKDR 1 buah -
Alkohol Sesuai Kebutuhan -
Alkohol Swab / kapas alcohol Sesuai Kebutuhan -
Aquades pro injeksi (25 ml) Sesuai Kebutuhan -
Benang Chromic Catgut Nomor 1/0, 2/0 dan 3 Sesuai Kebutuhan -
Cairan handrubs Sesuai Kebutuhan -
Desinfektan Sesuai Kebutuhan -
Extention tube 2 set -
Gelang Bayi 1 buah -
Infus Set Dewasa 1 buah -
Jarum Jahit Tajam 1 buah -
Jarum Jahit Tumpul 1 buah -
Kantong Urin 1 buah -
Kapas Sesuai Kebutuhan -
Kassa steril Sesuai Kebutuhan -
Kassa non steril 1 buah
-
Kateter Folley dewasa 1 buah
-
Kateter Nelaton 1 buah -
Kateter intravena 1 buah -
Pembalut Sesuai Kebutuhan -
Plastik bening Sesuai Kebutuhan -
Plester Non Woven Sesuai Kebutuhan -
Plester Putih Sesuai Kebutuhan -
Sabun Cair untuk Cuci Tangan Sesuai Kebutuhan -
Sarung Tangan Steril 2 pasang -
Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml Sesuai Kebutuhan -
Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml Sesuai Kebutuhan -
Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml Sesuai Kebutuhan -
Three-way Stopcock (steril) 5 buah -
Masker 2 buah -
Total

Laringeal Mask Airway (LMA) (Supreme / Uni 1 buah -

Nasal pronge 1 buah -
Spuit 3 cc 2 buah -
Spuit 10 cc 2 buah -
Cairan Ringer Laktat/Ringer Asetat Sesuai Kebutuhan -
MgSO4 Sesuai Kebutuhan -
Ca glukonas Sesuai Kebutuhan -
Infus Set Dewasa 1 buah -
Dexamethasone Sesuai Kebutuhan -
Ampicilin Sesuai Kebutuhan -
Ceftriaxone Sesuai Kebutuhan -
Total

Spuit 1 cc 1 buah -
Vit K 1 ampul -
Vaksin Hepatitis 1 buah -
Salep oksitetrasiklin 1% Sesuai Kebutuhan -
popok Sesuai Kebutuhan -
Cairan desinfektan Sesuai Kebutuhan -
Pengikat tali pusat/Penjepit tali pusat steril Sesuai Kebutuhan -
Total

Spuit 1 cc Sesuai Kebutuhan -

Spuit 3 cc Sesuai Kebutuhan -
Spuit 10 cc Sesuai Kebutuhan -
Spuit 20 cc Sesuai Kebutuhan
-
Spuit 50 cc Sesuai Kebutuhan -
Set infusbayi Sesuai Kebutuhan -
Kapasbulat Sesuai Kebutuhan -
Kateterintravena no. 24G Sesuai Kebutuhan -
Threeway Sesuai Kebutuhan -
Alkohol swab Sesuai Kebutuhan -
Kassa steril ukuran 3 x 4 cm Sesuai Kebutuhan -
Kertas alas (Uk. 25 x 25 cm / untukalat – alat Sesuai Kebutuhan
di mejatroli) -
Plastikbening (ukuranbesar) Sesuai Kebutuhan -
Suction catheter Sesuai Kebutuhan -
OGT Sesuai Kebutuhan -
ETT tanpa Cuf Sesuai Kebutuhan -
Extension tube Sesuai Kebutuhan -
Nasal prong Sesuai Kebutuhan -
Set sungkup lengkap (ukuran 00, 0, 1) Sesuai Kebutuhan
-
Plester putih Sesuai Kebutuhan -
Plester ukuran 5 x 5 cm Sesuai Kebutuhan -
Plester steril ukuran panjang Sesuai Kebutuhan -
Plester steril ukuran kotak Sesuai Kebutuhan -
Gunting biasa Sesuai Kebutuhan -
Stylet Sesuai Kebutuhan -
Dextrose 10% Sesuai Kebutuhan -
Epinefrin / adrenalin Sesuai Kebutuhan -
Sulfas atropin Sesuai Kebutuhan -
NaCl 0,9% 25cc Sesuai Kebutuhan -
NaCl 0,9% 100cc Sesuai Kebutuhan -
Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan -
Total

Alkohol 1 botol -
Cairan Desinfektan atau Povidones Iodin 1 botol -
Kasa Steril 1 kotak -
Kapas 1 kotak -
Perban 1 roll -
Plester 1 roll -
Masker sesuai kebutuhan -
Sarung tangan sesuai kebutuhan -

Total

Alat Suntik sekali pakai 1 ml sesuai kebutuhan -

Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml sesuai kebutuhan -
Alkohol swab kemasan box isi 100 lembar 1 box -
Vaksin sesuai kebutuhan -
Total

Benang wol merah 1 buah -

Pensil warna minimal 6 warna -
Kertas Origami putih 20 lembar -
Sendok dan garpu plastik 1 pasang -
Kartu bergambar ayah, burung, kucing, kuda, a5 buah -
Kartu warna 5 warna -
Kartu bertuliskan "Untuk stimulasi dan dete 1 buah -
Total
1. Sudip lidah / spatel tongue kayu -
2. Kapas -
3. Alkohol 70% -
4. Kassa Steril -
5. Sarung tangan bersih -
6. Cairan desinfektan (Klorin 0,5%) -
7. Masker -
Total

1. Gluco Test strip -

2. Lancet -
Disesuaikan dengan sasaran
3. Alkohol swab SPM di Kab/kota -

Total
b. Sarung tangan disposibel ukuran S/M/L @ 2 box -
c. Desinfektan
- Klorin 5,25% volume 1 liter per botol : 2 botol -
- Alkohol 70% volume 1 liter per botol : 2 botol -
- Gliserin volume 30cc per botol : 5 buah -
f. Asam cuka 25% perbotol 150cc : 5 botol -
h. Kapas gulung : 1 kg -
l. Bahan habis pakai jelly 200cc per botol : 1 buah -

Total

Strip Uji Glucose

Strip Uji Kolesterol
Strip Uji Asam Urat -
Lancet -
Alkohol swab -
Handscoen -

Total
1. Gluco Test strip -
2. Lancet -
Disesuaikan dengan sasaran
3. Alkohol swab SPM di Kab/kota -

Total

Pot dahak -
Formulir -
Kaca Slide -
Reagen -
Cartridge Tes cepat molekuler -
Bahan Lab. Lainnya (Oase, oil imersi, dll) -
Masker rumah tangga -
Masker N95 -
Reagen -
M sesuai standar.

Perlengkapan

jumlah minimal standar

Total Biaya Jenis Alat per puskesmas

Bajukanguru / kain panjang untuk perawatan metode kanguru Sesuaikebutuhan

Kain Bedong Sesuaikebutuhan
- Kimono atau Baju berkancing depan Sesuaikebutuhan
- Lemari Alat 1 buah
- Lemari Obat 1 buah
Troli Emergency 1 buah
-
- Total
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

- Tas kanvas tempat kit 1 buah

-
-
-
-
-
-
-
-

- Kotak penyimpanan jarum bekas 1 buah

- Tas kanvas tempat kit 1 buah
-
- Total

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-
-
-
-
-

Savety box
Tas Ransel KIT
- Total
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ketersediaan Kebutuhan Selisih Satuan Biaya Total Biaya

- -
- -
- -
- -
- -
- -

-
- -

- -
- -

-
- -
- -
-
Analisa Situasi Ketersediaan Sumber Daya untuk program SPM
Petunjuk Umum Cara Pengisian
1 Isikan semua data pada bagian yang berwarna HIJAU. Pada bagian yang berwarna MERAH akan terisi otomatis seh
2 Ketersediaan adalah Kondisi yang ada pada saat ini berdasarkan data yang ada di lapangan
3 Kebutuhan adalah Kondisi yang ideal yang seharusnya ada dan direncanakan oleh Dinkes/Pemda. Jika saat ini kond
4 Kesenjangan adalah kondisi kebutuhan dikurangi dengan ketersediaan. Hasilnya adalah target yang harus dipenuhi

Kebutuhan dan Ketersediaan fasyankes

No Jenis Fasyankes Tersedia
1 Puskesmas
2 Puskesmas Pembantu
3 Polindes
4 Posyandu
5 Puskesmas Keliling Roda 4
6 Puskesmas Keliling Perahu/kapal
7 Klinik Pratama
8 Klinik Swasta
9 Bidan Praktek Swasta
10 Dokter praktek swasta
11 Kader Kesehatan

1 Rumah Sakit Tipe D

2 Rumah Sakit Tipe C
3 Rumah Sakit Tipe B
4 Rumah Sakit Tipe A

Kebutuhan dan Ketersediaan Sumberdaya Manusia Kesehatan (SDM-K)

No Jenis Tenaga Tersedia
1 Dokter
2 Dokter Gigi
3 Perawat
4 Bidan
5 Perawat Gigi
6 Kesehatan Masyarakat
 7 Kesehatan Lingkungan
8 Ahli Teknologi Lab. Medik
9 Gizi
10 Farmasi
11 Lain-Lain Tenaga Kesehatan
12 Lain-Lain Tenaga Non Kesehatan
JUMLAH
a MERAH akan terisi otomatis sehingga tidak boleh DIHAPUS formulanya

h Dinkes/Pemda. Jika saat ini kondisi ketersediaan sudah terpenuhi, maka pada kebutuhan diisi angka yang sama dengan ketersediaan
adalah target yang harus dipenuhi pemda. Angka Kesenjangan tidak boleh MINUS, minimal terisi NOL

Dibutuhkan selisih
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

Jumlah SDM-K untuk program SPM

Dibutuhkan selisih TersediaDibutuhkan selisih
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
ama dengan ketersediaan
 Bagian ini terdiri atas 2 bagian, yaitu: 1) detail kebutuhan biaya
Ingat, isi aktivitas sesuai dengan kebutuhan dari tiap jenis laya

KEBUTUHAN BIAYA PROGRAM STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) BI

Bidang urusan

Kegiatan
Organisasi

SPM Langah Kegiatan

Program
Urusan

IBU HAMIL
1 02 xx 16 01 1. Ibu hamil 1. Pendataan Ibu Hamil
1 02 xx 16 01

1 02 xx 16 01 2. Pemeriksaan kehamilan (Antenatal)

a. Pelayanan dalam gedung

1 02 xx 16 01
1 02 xx 16 01
1 02 xx 16 01

1 02 xx 16 01

1 02 xx 16 01

1 02 xx 16 01
1 02 xx 16 01
1 02 xx 16 01
b. Pelayanan luar gedung

1 02 xx 16 01

1 02 xx 16 01

1 02 xx 16 01
1 02 xx 16 01
3. Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA
1 02 xx 16 01
1 02 xx 16 01
1 02 xx 16 01
4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort
1 02 xx 16 01

1 02 xx 16 01

1 02 xx 16 01
1 02 xx 16 01
1 02 xx 16 01
5. Rujukan

1 02 xx 16 01

1 02 xx 16 01

IBU BERSALIN

1. Pendataan ibu bersalin

1 02 xx 16 02 2. Ibu Bersalin
1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02
2. Pelayanan Persalinan
1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02 3. Pengisian dan Pemanfaatan Buku KIA
1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02 4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort Ibu
1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02
5. Rujukan pertolongan persalinan
1 02 xx 16 02 (jika diperlukan)

1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02

BAYI BARU LAHIR

1 02 xx 16 03 3. Bayi baru Lahir 1. Pendataan Bayi Baru Lahir

1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03 2. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
a. Pelayanan dalam gedung
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03

1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03 b. Pelayanan luar gedung
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03 3. Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03 4. Pencatatan dan Pelaporan
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03 5. Rujukan pertolongan kasus komplikasi pad
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03
 BALITA

1 02 xx 16 04 4. Balita 1. Pendataan Balita 0-59 Bulan

1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04 2. Pelayanan Kesehatan Balita
1 02 xx 16 04 a. Pelayanan dalam gedung
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04 b. Pelayanan luar gedung
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04 3. Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA
1 02 xx 16 04

1 02 xx 16 04 4. Pencatatan dan pelaporan

1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04 5. Pelayanan Rujukan

PENDIDIKAN DASAR

1 02 xx 16 05 5. Pendidikan dasar 1. Koordinasi dan Pendataan Sasaran

1 02 xx 16 05
2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan
1 02 xx 16 05

1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05

1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05 3. Pelaksanaan tindak lanjut hasil skrining

1 02 xx 16 05

1 02 xx 16 05

USIA PRODUKTIF

1 02 xx 16 06 6. Usia Produktif 1. Skrining Faktor Resiko PTM

1 02 xx 16 06 a. Usia 15–59 tahun

1 02 xx 16 06
1 02 xx 16 06

1 02 xx 16 06
1 02 xx 16 06

1 02 xx 16 06 b. Usia 30–50 tahun

1 02 xx 16 06
1 02 xx 16 06
1 02 xx 16 06
1 02 xx 16 06

1 02 xx 16 06 2. Konseling tentang faktor risiko PTM

1 02 xx 16 06

1 02 xx 16 06
1 02 xx 16 06
1 02 xx 16 06 3. Pelayanan rujukan kasus ke Fasilitas Kes

1 02 xx 16 06

1 02 xx 16 06
1 02 xx 16 06
1 02 xx 16 06
1 02 xx 16 06 4. Pencatatan dan pelaporan faktor risiko

1 02 xx 16 06

1 02 xx 16 06
1 02 xx 16 06
 USIA LANJUT

1 02 xx 16 07 7. Usia Lanjut 1. Pendataan Sasaran Lansia

1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07 2. Skrining Kesehatan Lansia
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07

1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07 3. Pencatatan dan Pelaporan termasuk pem
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07 4. Pelayanan rujukan

HIPERTENSI

8. Hipertensi 1. Melakukan Pendataan penderita hipertensi

menurut wilayah kerja FKTP
1 02 xx 16 08

1 02 xx 16 08

1 02 xx 16 08

1 02 xx 16 08
1 02 xx 16 08 2. Melakukan penemuan kasus Hipertensi
untuk seluruh pasien usia >15 tahun di
1 02 xx 16 08 Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

1 02 xx 16 08
1 02 xx 16 08
1 02 xx 16 08
 3. Melakukan pelayanan kesehatan sesuai
standar, berupa edukasi untuk perubahan
gaya hidup (diet seimbang, istirahat yang
cukup, aktifitas fisik, dan kelola stress)
serta edukasi kepatuhan minum obat
1 02 xx 16 08 dan/atau terapi farmakologi

1 02 xx 16 08
1 02 xx 16 08

1 02 xx 16 08
1 02 xx 16 08

4. Melakukan rujukan ke FKRTL sesuai

1 02 xx 16 08 kriteria

1 02 xx 16 08

DIABETES MELITUS
1. Melakukan pendataan penderita DM
menurut wilayah kerja Fasilitas Kesehatan
1 02 xx 16 09 9. Diabetes Melitus Tingkat Pertama

1 02 xx 16 09
1 02 xx 16 09
1 02 xx 16 09 2. Melakukan skrining penderita DM
untuk seluruh pasien di Fasilitas
1 02 xx 16 09 Kesehatan Tingkat Pertama

1 02 xx 16 09

1 02 xx 16 09
1 02 xx 16 09 3. Melakukan pelayanan kesehatan sesuai
standar, berupa edukasi tentang diet
makanan dan aktivitas fisik, serta terapi
1 02 xx 16 09 farmakologi
1 02 xx 16 09
1 02 xx 16 09
1 02 xx 16 09
1 02 xx 16 09
1 02 xx 16 09
4. Melakukan rujukan ke FKRTL untuk
1 02 xx 16 09 pencegahan komplikasi

1 02 xx 16 09
1 02 xx 16 09

1 02 xx 16 09 5. Penyediaan peralatan kesehatan DM

1 02 xx 16 09
1 02 xx 16 09

1 02 xx 16 09 6. Penyediaan obat DM
1 02 xx 16 09

1 02 xx 16 09 7. Pencatatan dan Pelaporan

1 02 xx 16 09

1 02 xx 16 09 8. Monitoring dan Evaluasi

Orang dengan gangguan jiwa (ODGJ)

1. Penderita ODGJ berat menurut

data estimasi wilayah kerja
Fasilitas Kesehatan Tingkat
1 02 xx 16 10 10. ODGJ Pertama (FKTP)
1 02 xx 16 10

1 02 xx 16 10
1 02 xx 16 10
2. Melakukan diagnosis terduga ODGJ
berat dan melakukan penatalaksanaan
1 02 xx 16 10 medis

1 02 xx 16 10
1 02 xx 16 10
 3. Pelaksanaan kunjungan rumah (KIE
Keswa, melatih perawatan diri, minum
obat sesuai anjuran dokter dan
berkesinambungan, kegiatan rumah
tangga dan aktivitas bekerja
sederhana)
1 02 xx 16 10
1 02 xx 16 10
4. Melakukan rujukan ke FKRTL atau
1 02 xx 16 10 Rumah Sakit Jiwa (RSJ)

1 02 xx 16 10
1 02 xx 16 10
5. Laporan
1 02 xx 16 10

TB

1 02 xx 16 11 11. TB 1. Pemeriksaan Klinis.

1 02 xx 16 11 a. Pemeriksaan klinis diluar gedung

1 02 xx 16 11

1 02 xx 16 11 b. Pemeriksaan klinis dalam gedung

1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11 2. Pemeriksaan Penunjang
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11 3. Edukasi

1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11
4. Rujukan
1 02 xx 16 11
 HIV

1 02 xx 16 12 12. HIV 1. Penentuan sasaran

1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12 2. Pemetaan penemuan kelompok sasaran

1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
3. Promosi kesehatan dan Penyuluhan
1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 4. Jejaring Kerja dan Kemitraan

1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12 5. Sosialisasi Pencegahan
1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12 6. Pemeriksaan Deteksi dini HIV

1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12 1. Pelayanan dalam gedung

1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12 2. Pelayanan luar gedung

1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
7. Pencatatan dan Pelaporan
1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12 8. Monitoring dan Evaluasi

1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
9. Peniaian Kinerja SPM
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 10. Rujukan jika diperlukan

1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12

1 02 xx 16 12
u: 1) detail kebutuhan biaya menurut aktivitas per jenis SPM; 2) sumber pembiayaan dari tiap aktivitas.
butuhan dari tiap jenis layanan SPM yang mampu diselenggarakan daerah untuk mencapai target yang ditetapkan.

N MINIMAL (SPM) BIDANG KESEHATAN - KAB/KOTA

VARIABEL KOMPONEN

Petugas Biaya Transport Petugas/BBM

Formulir Pengadaan Paket Pendataan

Petugas Pelayanan Antenatal

Alat kesehatan Pengadaan set pemeriksaan kehamilan
Bahan habis pakai

kartu golda
Perlengkapan

Pemeriksaan Pengadaan set pemeriksaan laboratorium bumil

Laboratorium

Obat Pengadaan Tablet Fe (90 tablet)

 Vaksin Pengadaan Paket Imunisasi Td

Petugas Biaya transport petugas/BBM (Pelayanan Antenatal)

Alat kesehatan Pengadaan Set Pemeriksaan Kehamilan (Antenatal)

Obat Pengadaan Tablet Fe (90 tablet)

Petugas Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA

Buku KIA Buku KIA

Pengadaan Register Kohort ibu (Antenatal, bersalin,

Register ibu nifas)
Kartu Ibu Pengadaan Kartu Ibu

Formulir dan ATK Pengadaan formulir kartu ibu, form pelaporan, dan ATK

Petugas Pelayanan Kegawat-daruratan maternal

Biaya transport petugas/BBM

Petugas
Biaya transport petugas/BBM
Formulir Pengadaan Paket Pendataan

Alat kesehatan
Pengadaan Set persalinan (normal)
(*Pengadaan alkes tidak Pengadaan Set Resusitasi Bayi
Pengadaan Set Perawatan Pasca Persalinan
Obat Pengadaan paket obat dan BHP untuk persalinan

Formulir Partograf Pengadaan formulir partograf

Buku KIA Pengadaan buku KIA (Sesuai Kebutuhan)

Register Kohort ibu Pengadaan Register Kohort Ibu

 Kartu Ibu
ATK Pengadaan ATK

Petugas
Pelayanan Kegawatdaruratan maternal

Biaya transport petugas/BBM

Alat kesehatan Set Kegawatdaruratan maternal
Bahan habis pakai
Pendamping Ibu BersalinBiaya transport petugas/BBM
Rumah Tunggu Biaya sewa/operasional (jika diperlukan)

1. Petugas Biaya Transport Petugas/BBM

2. Formulir Pengadaan Paket Pendataan

Formulir bayi Baru lahiPengadaan formulir bayi baru lahir

Formulir MTBM Pengadaan formulir MTBM

Set pelayanan bayi baru lahir (0-6 jam)

Alat kesehatan
Bahan Habis Pakai
Set kegawatdaruratan neonatal
Bahan Habis Pakai
Vitamin K1 Injeksi Pengadaan vit K1 injeksi
Salep / Tetes Mata Anti BiPengadaan salep/tetes mata antibiotik
Pedoman Pelayanan Keseh Pengadaan pedoman

Petugas Biaya Transport Petugas/BBM

Formulir MTBM Pengadaan formulir MTBM
Alat Kesehatan Set pelayanan bayi baru lahir (0-6 Jam)
Vitamin K1 Injeksi Pengadaan vit K1 injeksi
Salep / Tetes Mata Anti BiPengadaan salep/tetes mata

Buku KIA Pengadaan buku KIA sesuai kebutuhan

Register Kohort Bayi Pengadaan register Kohort bayi

Formulir pelaporan SIP Pengadaan formulir SIP
Formulir dan ATK Pengadaan formulir dan ATK

Petugas Biaya Transport Petugas/BBM

Alat kesehatan Pengadaan Set Kegawatdaruratan maternal
Pendamping Bayi Baru LaBiaya transport petugas/BBM
Petugas Biaya Transport Petugas/BBM
Formulir Pengadaan Formulir

Alat Kesehatan Pengadaan Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

Pengadaan Set Imunisasi
Pengadaaan SDIDTK KIT
Formulir deteksi dini p Pengadaan Formulir DDTK
Formulir Kuisioner Pra S Pengadaan Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembang

Petugas Biaya Transport Petugas/BBM

Alat Kesehatan Pengadaan Kit Posyandu - bahan habis pakai
Perlengkapan kit posyandu
Pengadaan Kit Imunisasi - bahan habis pakai
Perlengkapan kit imunisasi
Pengadaan SDIDTK KIT - bahan habis pakai
Formulir deteksi dini p Pengadaan Formulir DDTK
Formulir Kuesioner Pra S Pengadaan Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembang

Buku KIA Pengadaan Buku KIA

Balita Data Jumlah Balita

Register Kohort bayi, KohPengadaan Register Kohort Balita

Formulir dan ATK Pengadaan formulir dan ATK

Petugas kesehatan Pelayanan kesehatan rujukan

Petugas puskesmas Biaya transport

Petugas Biaya transport petugas/ BBM

Alat Kesehatan UKS Kit

Bahan habis pakai
Instrumen Pencatatan Pengadaan buku pencatatan

Formulir rekapitulasi hasPengadaan formulir rekap di sekolah/luar sekolah dan d

Formulir Rujukan Pengadaan
Formulir laporan/rekapitPengadaan formulir laporan/rekapitulasi Kab/Kota

Petugas Puskesmas Biaya transport

Petugas Pelayanan Skrining

Alat Kesehatan Pengadaan Kit Skrining PTM
Bahan habis pakai

Suspek Penderita Semua orang sesuai sasaran usia 15-59 tahun

Petugas Pelayanan Skrining

Alat Kesehatan Pengadaan Kit Pemeriksaan IVA
Bahan habis pakai
Suspek Penderita (peremData Jumlah sasaran usia 30-50 tahun

Petugas Pelayanan Konseling

Media konseling PTM Pengadaan Media konseling PTM

Penderita dengan faktor rData Jumlah penderita dengan faktor risiko

Petugas Pelayanan kesehatan kasus faktor risiko PTM

Penderita dengan faktor Data Jumlah Penderita faktor risiko PTM

Alat Kesehatan Pengadaan Kit peralatan PTM

Laboratorium Pengadaan paket pemeriksaan Laboratorium

Petugas Pencatatan dan pelaporan

Suspek dengan Faktor RisData jumlah orang dengan Faktor Risiko

Formulir dan ATK Pengadaan formulir dan ATK

Petugas Biaya transport petugas/BBM untuk pendataan sasaran usia lanjut

Formulir Pengadaan Formulir

Alat Kesehatan Pengadaan Lansia Kit

Strip uji pemeriksaan kadar gula darah dan kolesterol

Form instrumen
pemeriksaan Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT),
Petugas Biaya transpot/BBM

Buku Kesehatan Lansia pengadaan buku

Formulir pencatatan dan Pengadaan formulir
ATK ATK

Petugas Biaya transport petugas/BBM(1)

Petugas
Biaya transport petugas/BBM
Penderita Hipertensi Data Jumlah penderita Hipertensi
Pengadaan Kit Posbindu PTM sesuai Permenkes yang
Alat Kesehatan berlaku

Formulir Pengadaan Formulir

Petugas Pelayanan Skrining

Alat Kesehatan Pengadaan Tensimeter digital

Penderita Hipertensi Data Jumlah Penderita Hipertensi
 Pelayanan Kesehatan dan KIE pada penderita
Petugas Hipertensi

Data Jumlah Penderita Hipertensi yang mendapatkan

Penderita Hipertensi pelayanan kesehatan sesuai standard
Media KIE Pengganda-an bahan/ media KIE

Obat Pengadaan Obat Hipertensi

Pelayanan rujukan kasus hipertensi sesuai kriteria

Petugas
rujukan

Penderita Hipertensi Data Jumlah Penderita Hipertensi yang dirujuk

Petugas Biaya transport petugas/BBM (1)

Penderita DM Data Jumlah penderita DM

Formulir Pengadaan Formulir

Petugas Pelayanan Skrining

Alat Kesehatan Pengadaan Glucometer

Penderita DM Data Jumlah Penderita DM

Petugas Pelayanan Kesehatan dan KIE pada penderita DM

Penderita DM Data Jumlah Penderita DM

Bahan edukasi Penggandaan bahan edukasi
 Pengadaan Obat DM, yang tidak termasuk dalam
Obat pengadaan obat JKN

Alat Kesehatan Pengadaan Kit Posbindu PTM

Petugas
Penderita DM Data Jumlah Penderita DM yang dirujuk

Pemeriksaan Kesehatan Pengadaan Alat dan Reagen (Bahan Habis Pakai)

DM Pemeriksaan Kesehatan DM

Obat DM Pengadaan Obat DM

Tenaga Kesehatan Pendataan ODGJ berat, Biaya transport petugas/BBM

Materi KIE Penggandaan materi

Buku Kerja (ODGJ, Penggandaan buku kerja
Perawat, Kader)

Dokter PPDGJ–III (ICD-10)

Data riil hasil Diagnosis

ODGJ berat
jumlah ODGJ berat
Tenaga kesehatan
(Dokter dan atau
perawat)
Biaya transpor petugas/BBM per kunjungan
rumah
Dokter dan atau
perawat Fasilitas
Kesehatan Tingkat Biaya transpor petugas/BBM per Rujukan
Pertama (FKTP)
Kit Berisi 2 Alat Fiksasi Alat Fiksasi tangan dan kaki

Data monitoring dan

Teritegrasi dengan laporan SPM di FKTP
evaluasi

Petugas Transpot
- Pengambilan sampel dahak terduga TB
- Survey kontak TBC
- Kunj rmh pasien TBC follow up
- Pengiriman sampel hasil fiksasi darinPS ke PRM
- Pgrmn sampel slide croscek TB ke Kab

Petugas Jasa Pelayanan

Alat bahan Pot dahak

Pendataan Formulir
Pemeriksaan Kaca Slide
Reagen
Cartridge Tes cepat molekuler
Mikroskop
Bahan Lab. Lainnya (Oase, oil imersi, dll)
Alat pelindung diri Masker rumah tangga
Masker N95

Petugas Transport
Media KIE Cetak Media KIE

peserta Konsumsi

Alat dan bahan Formulir rujukan

Orang berisiko terinfeksi Ibu hamil
HIV
Populasi kunci
Jumlah Pasien IMS dan TBC
Akses WBP

Petugas Biaya transport petugas/BBM

Penemuan sasaran Pelayanan pasif /aktif

Data individu sasaran KTP/NIK

Pengadaan kartu penerima pelayanan dasar SPM
Formulir Kesehatan

Penyiapan, penyusunan dan Pengadaan media KIE,

Media KIE termasuk koneksi internet

Petugas Biaya transport petugas/ BBM dan honor

Tim / kelompok kerja Penyiapan Jejaring kerja, jaringan kerja dan mitra kerja

Petugas pd jejaring kerja Peningkatan kapasitas petugas pada jejaring kerja dan
mitra
Petugas Biaya transport petugas/BBM
Reagen dan BMHP, Rujukan Bahan/Spesimen
Bahan/Spesimen

Pelaporan dan komunikasKomunikasi dan koneksi internet

Petugas Program HIV DinTransport + uang harian

Penyiapan, penyusunan dan penggandaan materi

Materi Sosialisasi sosialisasi pencegahan
Narasumber Honor dan transport

Materi Pencegahan bahan habis pakai pencegahan

Ibu hamil, penderita TB, Data penerima layanan (Nomor KTP/NIK, komputer,
formulir penerima layanan)
Kunjungan Ibu hamil, penData jumlah ibu hamil, pasien TB, pasien IMS, penjaja
seks, LSL, transgender, penasun, dan WBP
Petugas Medis, Paramedis Petugas Laboratorium,
Petugas Petugas pendukung

Pengadaan paket deteksi dini HIV (tes cepat HIV (RDT))

Alat Kesehatan sesuai kebutuhan

Lokasi sasaran populasi pLokasi sasaran populasi kunci dan lapas/rutan dalam
wilayah
Petugas Medis, Paramedis Petugas Laboratorium,
Petugas Petugas pendukung

Pengadaan paket deteksi dini HIV (tes cepat HIV (RDT))

Alat Kesehatan sesuai kebutuhan

Petugas pencatatan-analiBerbasis NIK

Formulir pencatatan & pePengadaan ATK dan Fotokopi/komputer

Paket perangkat lunak dan perangkat keras jaringan

Sistem Informasi internet

Petugas Puskesmas ke desa

Transport + uang harian

Petugas Dinas KesehatanTransport + uang harian

Daftar Tilik Monev HIV &Penggandaan Daftar Tilik Monev HIV & IMS

Umpan Balik hasil Laporan dalam bentuk elektronik dan laporan tertulis
Monev

Tim / Petugas Transport + uang harian

Kompilasi beban internalBiaya rapat

Pelaporan Capaian Pelak Pembuatan laporan capaian
Petugas Medis, Paramedis, Petugas Laboratorium,
Petugas Petugas pendukung
Ibu hamil dng HIV, penderPengadaan Pemeriksaan lain yang diperlukan

Pengadaan buku saku bagi Odha

Refreshing/Sosialisasi/Orientasi/OJT (on job training)

Petugas Medis/ kompetensi, kewenangan dan penugasan bila
ParaMedis/ Lainnya diperlukan
i tiap aktivitas.
ai target yang ditetapkan.

Keterangan Rincian Volume Satuan

Kartu ibu 2 0rang x 6 desa x 7 kali 84 OH

Rp. 600 x 429 bumil 429 pt
Kohort ibu hamil Rp. 15.000 x 429 bumil 429 pt

Cetak buku KIA Rp. 10000 x 429 bumil 429 pt

test kehamilan Rp. 3500 x 429 bumil 429 pt
pemeriksaan goldar Rp. 3300 x 429 429 pt

lihat sheet sarpras

spuit Rp. 800 x 429 429 pt

hanskund 1000 x 429 429 pt

 Rp. 16500 x 429 429 pt

diintegrasikan dengan layanan dalam gedung

Terintegrasi dengan paket pengadaan Tablet Fe pelayanan dalam gedung

Terintegrasi dengan pelayanan Antenatal

Jumlah buku sesuai sasaran
bumil

1 Paket x Jumlah desa

1 Paket x jumlah ibu hamil

Formulir

ATK

(bila diperlukan)

(Terintegrasi PIS PK)

Alat set Obstetri & Ginekologi

Alat set Set Resusitasi Bayi

alat set Perawatan Pasca Persalinan
Obat
Bahan habis pakai
Pengadaan formulir

Dapat Terintegrasi dengan pengadaan paket buku KIA pada Pelayanan kesehatan ibu hamil

(terintegrasi dengan pengadaan kohort ibu hamil)

(terintegrasi dengan pengadaan kohort ibu hamil)
Sudah terintegrasi dengan pengadaan ATK ibu hamil

Alat Set Kegawatdaruratan maternal

Paket operasional rumah tunggu

(terintegrasi dng PIS PK)

Alat set pelayanan bayi baru lahir

Alat Set Kegawatdaruratan neonatal

1 tube utk 5 pasien

transpot
Terintegrasi dengan pengadaan formulir MTBM pada pelayanan dalam gedung
Terintegrasi dengan Pengadaan set pelayanan bayi lahir (0-6 jam) pada pelayanan dalam gedung
Terintegrasi dengan layanan dalam gedung
Terintegrasi dengan layanan dalam gedung

Terintegrasi dengan pengadaan paket buku KIA pada Pelayanan kesehatan ibu hamil

terintegrasi dengan pengadaan formulir SIP pelaporan lainnya

Pengadaan formulir
ATK

Transpot
Terintegrasi dengan paket pengadaan Set kegawatdaruratan neonatal pada pelayanan kesehatan bayi baru lahir d
Transpot
 Transpot
Formulir

Set pemeriksaan anak

Set imunisasi
Set SDIDKT kit
Formulir
Formulir

Transpot
terintegrasi dng set pemeriksaan kesehatan dalam gedung

Terintegrasi dengan Pengadaan Set Imunisasi pada pelayanan dalam gedung

Terintegrasi dengan Pengadaan SDIDTK dalam gedung

Terintegrasi dengan pengadaan dalam gedung
Terintegrasi dengan pengadaan dalam gedung

Terintegrasi dengan pengadaan paket buku KIA pada Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

Penggandaan

Penggandaan
ATK

Transpot

Transpot

Transpot

Alat kit UKS

Buku Rapor kesehatanku

Buku pemantauan kesehatan

Kuesioner skrining
Formulir rekap di sekolah
Formulir rekap di luar sekolah
Formulir rekap di puskesmas

Formulir
Formulir

Transpot

Transport
Terintegrasi dengan paket pengadaan peralatan Puskesmas

transpot
Terintegrasi dengan paket pengadaan peralatan Puskesmas

Pengadaan

Transpot

Terintegrasi dengan paket pengadaan peralatan Puskesmas

Terintegrasi dengan paket pengadaan peralatan Puskesmas

Penggandaan
ATK
 Transpot

Formulir

Strip uji kolesterol

Strip uji gula darah
Bahan habis pakai lainnya
Perlengkapan

nstrumen Abbreviated Mental Test (AMT), dan Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam paket instrumen Pengkajian Parip

pengadaan buku
pengadaan form
ATK

Transpot

Transport 5 Orang x 6 posbindu x 12 bulan 6 posbindu OH

x Rp. 75.000

data jmh penderita 4057 PT

harga KIT Posbindu x 6 6 posbindu
Posbindu

Penggandaan Rp 5.000 x 4057 4057 pt

Terintegrasi dengan
pengadaan sarana dan Rp. 750000 x 6 posbindu 6 tensimeter BH
prasarana skrining PTM dan
alkes di Puskesmas/ FKTP
Pengadaan

Terintegrasi dengan paket

pengadaan obat
Puskesmas, sesuai dengan
kebijakan dan ketentuan
yang berlaku di daerah

Transpot

3 Orang x 6 desa x 12 kali x Rp

Transpot 75000 72 kali

1160 PT
Formulir 1160 x Rp 5000 1160 pt

Terintegrasi dengan
pengadaan sarana dan 6 x Rp 350000 6 bh
prasarana skrining PTM

1160 PT

Penggandaan
Terintegrasi dengan paket
pengadaan obat
Puskesmas, sesuai dengan
kebijakan dan ketentuan
yang berlaku di daerah
Terintegrasi dengan
pengadaan sarana dan
prasarana skrining PTM

Transpot

Alat
1160 x Rp 8000 x 12 bulan 1160 pt
Reagen / bahan habis pakai

Terintegrasi dengan paket

pengadaan obat Puskesmas

Terintegrasi dengan
pencatatan dan pelaporan
SPM

Terintegrasi dengan
monitoring dan evaluasi
layanan dan mutu SPM
bidang kesehatan lainnya
minimal 2 alat fiksasi per puskesmas

Transpot
1 org x 4 x 12 48 75000
2 org x 2 x 12 48
1 org x 4 x 12 48
1 org x 4 x 12 48
1 org x 4 x 12 48

bahan habis pakai

bahan habis pakai

bahan habis pakai
bahan habis pakai
Alat Kesehatan
bahan habis pakai
bahan habis pakai
bahan habis pakai

(dapat terintegrasi dengan program lain)

penggandaan
konsumsi
 3 Orang x 7 desa x 12 bulan x
Terintegrasi 465 pt
75000

3 orang x 7 desa x 4 kali x 75000 93 pt

transpot 2 orang x 4 kali x Rp 75000 4 kali

Penggadaan

510 x Rp 5000 510 pt

Penggandaan 2000 x Rp 2000 2000 bh

3 orang x 7 desa x 2 kali x Rp
Transpot 75000 42 kali
Honor

Terintegrasi

Transpot

Reagen 510 x Rp 13235 510 bh

Bahan Habis Pakai 510 x Rp 510 bh
dapat terintegrasi

Transport 1 orang x 4 kali x Rp 75000 4 kali

Uang Harian

Penggandaan
Transport

Honor
Bahan habis pakai

Terintegrasi
Terintegrasi

Terintegrasi

jumlah sasaran

Terintegrasi

Transpot
Honor
Paket full day

Terintegrasi

terintegrasi

ATK
Fotocopy/komputer 1 x Rp 6000000 1 bh

Paket Perangkat Lunak

Jaringan Internet

Transport 1 orang x 7 desa x 2 kali x Rp 14 kali

75000
Uang Harian
Transport
Uang Harian

Formulir

Transpot
uang harian
penggandaan 10 x Rp 10000 10 bh

Transport 8 orang x 1 kali x Rp 75000 8 Petugas

 SUMBER PEMBIAYAAN

Harga satuan Jumlah DAK DAK APBD - APBD - APBD - Donor

Fisik Non Fisik PAD DAU DBH Agency

75000 6300000
600 257400
15000 6435000

10000 4290000
3500 1501500
3300 1415700

800 343200

1000 429000
16500 7078500
kesehatan bayi baru lahir dalam gedung
nstrumen Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)

Rp 75,000 Rp 27,000,000

Rp 5,000 Rp 20,285,000

Rp 750,000 Rp 4,500,000
Rp 75,000 Rp 16,200,000

Rp 5,000 Rp 5,800,000

Rp 350,000 Rp 2,100,000
Rp 8,000 Rp 111,360,000
3600000
 75000 Rp 34,875,000
Rp -

75000 Rp 6,975,000

Rp 75,000 Rp 600,000

Rp 5,000 Rp 2,550,000

Rp 2,000 Rp 4,000,000

Rp 75,000 Rp 3,150,000

Rp 13,235 Rp 6,749,850

Rp 75,000 Rp 300,000
Rp 6,000,000 Rp 6,000,000

Rp 75,000 Rp 1,050,000
Rp 10,000 Rp 100,000

Rp 75,000 Rp 600,000

Rp 66,949,850
PEMBIAYAAN
Lainnya, sebutkan

Catatan
ADD CSR Dsb