LAPORAN SEMESTER I

KOMITE PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT MUSLIMAT NU

“MUNA ANGGITA” BOJONEGORO
PERIODE JANUARI – JUNI 2019
 KATA PENGANTAR

DIREKTUR

Puji syukur kehadirat Allah, SWT karena atas perkenanNya Laporan Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro semester I tahun

2019 telah dapat diselesaikan.

A. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien, maka
rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Laporan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita”
Bojonegoro disusun berdasarkan program kerja yang telah disepakati bersama antara Direktur
Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro dengan seluruh stake holder yang
terlibat dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Selanjutnya diharapkan dapat
dipergunakan sebagai acuan dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro yang disesuaikan dengan
situasi dan kondisi yang ada.

Akhir kata semoga Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit
Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro ini bermanfaat dan dapat digunakan sebagai
rujukan bagi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamtan pasien di Rumah Sakit
Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro yang bermuara pada peningkatan mutu dan
pelayanan kesehatan masyarakat, Amin.

Bojonegoro, 15 Juli 2019

Direktur,
Rumah Sakit Muslimat NU “Muna
Anggita” Bojonegoro

dr. Moh. Ashari

 SAMBUTAN

KETUA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah, SWT karena atas rahmatNya Laporan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita”
Bojonegoro periode 2019 telah dapat diselesaikan. Laporan ini berisikan kumpulan dari program
kegitan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita”
Bojonegoro yang menjangkau ke seluruh unit kerja di Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita”
Bojonegoro. Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena memerlukan
koordinasi dan komunikasi yang baik antara kepala bidang, keperawatan, penunjang medis,
administrasi dan lainnya termasuk kepala unit / instalasi pelayanan.

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Muslimat NU “Muna
Anggita” Bojonegoro periode 2019 ini diharapkan dapat menjadi acuan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro di tahun
berikutnya.

Akhir kata, kami dari Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang
telah membantu terlaksananya seluruh program dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro sehingga tersusunnya laporan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan pasien Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro periode tahun
2018. Semoga dengan adanya laporan ini kita dapat meningkatkan mutu layanan Rumah Sakit
Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro.

Bojonegoro, 15 Juli 2019

Ketua Komite PMKP
Rumah Sakit Muslimat NU “Muna
Anggita” Bojonegoro

dr. Riswan Febrianto

 DAFTAR ISI
Kata Pengantar Direktur
Sambutan Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Surat Keputusan
Daftar isi
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................................... 1
1.1 LATAR BELAKANG ............................................................................................................... 1
1. 2 TUJUAN ...................................................................................................................................... 1
BAB II KEGIATAN .................................................................................................................................. 1
BAB III HASIL KEGIATAN ................................................................................................................ 2
BAB III PEMBAHASAN ........................................................................................................................ 3
BAB IV PENUTUP .................................................................................................................................... 5
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro telah menetapkan untuk
mengikuti program Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 tahun 2018 yang
dilenggarakan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) pada tahun 2018 ini. Salah satu
penilaian dalam kelompok standar manajemen rumah sakit dari program akreditasi SNARS Edisi
1 tahun 2018 adalah peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien maka Rumah Sakit Muslimat NU
“Muna Anggita” Bojonegoro mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang menjangkau ke seluruh unit kerja yang terkait yang nantinya dipakai sebagai ukuran kinerja
pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk pengambilan keputusan.
Direktur Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro bersama sama dengan
pimpinan pelayanan dan pimpinan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu di
setiap unit pelayanan ataupun unit kerja dan menetapkan mutu pelayanan prioritas Rumah Sakit
Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro periode tahun 2019. Berdasarkan hasil rapat
koordinasi Direktur Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro, Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita”
Bojonegoro dan pimpinan – pimpinan unit pelayanan dan unit kerja di Rumah Sakit Muslimat NU
“Muna Anggita” Bojonegoro Dalam proses pengukuran semua indikator mutu Rumah Sakit
Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro ini dikelompokkan menjadi 3 yaitu indikator mutu
area klinis , indikator mutu area manajemen dan indikator mutu keselamatan pasien. Setiap
indikator dibuat profil indikatornya oleh komite PMKP bekerja sama dengan unit terkait.
Pengumpulan data dilakukan oleh PIC data unit terkait. Pemantauan data dilakukan oleh unit kerja
/ instalasi masing masing yaitu supervisi oleh kepala instalasi / unit. Selain pemantauan yang
dilakukan oelh instalasi/unit kerja masing masing, pemantauan juga dilakukan melalui program
validasi data oleh anggota komite PMKP.
Validasi data dilakukan oleh anggota komite PMKP dengan cara melakukan validasi
terhadap 20% sampel. Penetuan jumlah sampel yang akan dinilai dilakukan dengan systematic
random sampling yaitu jumlah populasi dibagi jumlah sampel hasilnya dijadikan kelipatan dalam
pengambilan sampel. Dilakukan analisa dengan sumber data tentang indikator yang divalidasi.
Hasil validasi dibandingkan dengan hasil analisa kemudian dikali 100%. Apabila didapatkan hasil
> 90% maka data dikatakan valid . Target capaian dari indikator mutu yang telah ditetapkan oleh
Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro diambil dari Kepmenkes no 129 tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, dari capaian / target yang ada di
SISMADAK dan dari keputusan Kepala Instalasi / Unit terkait. Laporan hasil analisa data semua
indikator mutu Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro dilakukan oleh unit
terkait bekerjasama dengan komite PMKP Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita”
Bojonegoro.
Data indikator mutu yang telah ditetapkan dikumpulkan oleh Instalasi/ Unit terkait sejak
bulan Januari s/d Juni 2019. Semua data indikator mutu dilakukan analisa dan ditampilkan dalam
bentuk grafik-grafik kecuali indikator mutu komite PPRA tidak dilakukan analisa karena sesuai
dengan profil indikator dimana data akan dianalisa setelah 1 tahun. Hasil analisa data indikator
mutu yang termasuk dalam 12 indikator mutu nasional RS dilakukan banchmarking dengan
SISMADAK.

B. TUJUAN
Tujuan Umum
Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Muslimat NU
“Muna Anggita” Bojonegoro.

Tujuan Khusus
a. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita”

Bojonegoro melalui pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkan yang dilakukan oleh

setiap unit

b. Dilakukan evaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden keselamtan

pasien
c. Didapatkan rekomendasi dari Yayasan Musslimat NU, mengenai program mutu pelayanan

dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita”

Bojonegoro
 BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT MUSLIMAT NU “MUNA ANGGITA” BOJONEGORO
PERIODE BULAN JANUARI - JUNI

TAHUN 2019

A. KEGIATAN POKOK
Kegiatan pemantauan indikator mutu Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro
dimulai bulan Januari tahun 2019. Kegiatan pemantauan ini akan berkesinambungan selama
tiga bulan sekali. Pada laporan ini akan disampaikan laporan Januari s.d Juni 2019. Adapun
indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :

INDIKATOR PRIORITAS
Indikator Area Klinis
1. Angka kelengkapan assesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien diabetes di Instalasi
Rawat Inap
2. Kepatuhan asuhan pasien diabetes sesuai dengan Panduan Praktik Klinik
3. Kepatuhan pemberian edukasi pasien diabetes di instalasi rawat jalan
4. Angka kepatuhan pelaksanaan surgical safety checklist pada tindakan operasi pasien ulcus
diabetikum

Indikator Area Manajemen

1. Kepatuhan pasien diabetes melakukan kontrol rutin
2. Angka ketersediaan obat diabetes di rumah sakit
3. Kepuasan pasien diabetes di instalasi rawat inap

6 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Sasaran Keselamatan Pasien 1
Kepatuhan pemasangan gelang risiko pada pasien.
2. Sasaran Keselamatan Pasien 2
Angka proses komunikasi SBAR yang diverifikasi DPJP dalam 24 jam.
3. Sasaran Keselamatan Pasien 3
Ketepatan pemberian stiker high alert pada kemasan obat high alert.
4. Sasaran Keselamatan Pasien 4
Kepatuhan pelaksanaan surgical safety checklist.
 5. Sasaran Keselamatan Pasien 5
Kepatuhan cuci tangan dalam 5 momen.
6. Sasaran Keselamatan Pasien 6
Angka insiden pasien jatuh

INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Emergency Respon Time (EMT)
3. Waktu tunggu rawat jalan
4. Penundaan operasi elektif
5. Kepatuhan jam visite dokter
6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
7. Kepatuhan penggunaan formularium nasional (FORNAS) hanya untuk rumah sakit
provider BPJS
8. Kepatuhan cuci tangan
9. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
10. Kepatuhan terhadap clinical pathway
11. Kepuasan pasien dan keluarga
12. Kecepatan respon terhadap komplain

INDIKATOR MUTU UNIT

1. Komite PPI
1) ILO (Infeksi Luka Operasi)
2) ILI (Infeksi Luka Infus)
3) ISK (Infeksi Saluran Kemih)
2. Komite K3RS
Insiden tertusuk jarum
3. Komite Medik
Kepatuhan pelaksanaan rapat triwulan
4. Komite Keperawatan
Kepatuhan pelaksanaan rapat Komite Keperawatan bulanan
5. Komite Etik dan Hukum
Kepatuhan pelaksanaan rapat Komite Etik dan Hukum bulanan.
6. Komite Farmasi dan Terapi
Kepatuhan pelaksanaan rapat Komite Farmasi dan Terapi bulanan
7. Komite PKRS
Pelaksanaan edukasi kesehatan pada pasien rawat inap/rawat jalan.
 8. Instalasi Rawat Jalan
Response time pelayanan IRJ kurang dari 60 menit
9. Instalasi Labotarium
Kepatuhan penulisan diagnosis dalam formulir permintaan laboratorium
10. Instalasi Farmasi
Persentase perbekalan farmasi kadaluarsa di Instalasi Farmasi
11. Instalasi Gawat Darurat
Kepatuhan pelaksanaan triage di IGD kurang dari 5 menit
12. Instalasi Rawat Inap
Kepatuhan pelaksanaan assesmen ulang nyeri pasien rawat inap
13. Instalasi Bedah Sentral
Angka kelengkapan asesmen pra bedah
14. Instalasi Gizi
Angka kepatuhan pemberian label identitas pasien pada diet pasien gizi
15. Instalasi CSSD dan Laundry
Tidak adanya linen yang hilang
16. Instalasi Rekam Medis
Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas
17. Ruang Bersalin
Kepatuhan bidan dalam mengisi asessmen awal pasien
18. Instalasi Radiologi
Kepatuhan penulisan diagnosis dalam formulir permintaan radiologi
19. Instalasi HCU
Pemenuhan SDM di HCU sesuai kualifikasi
20. Unit Keuangan dan Akuntansi
Cost Recovery Rate
21. Unit Diklat dan SDM
Karyawan mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
22. Unit Umum dan IPS
Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
23. Unit Tata Usaha dan Humas
Pelaksanaan laporan tahunan rumah sakit ke Dinas Kesehatan tepat waktu
B. KEGIATAN
1. Menetapkan program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit Muslimat
NU “Muna Anggita” Bojonegoro, sesuai dengan keputusan Direktur.
2. Menetapkan regulasi yaitu Kebijakan, Pedoman dan Panduan serta program kerja seluruh
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Muslimat NU “Muna
Anggita” Bojonegoro.
3. Melakukan sosialisasi tentang Kebijakan, Pedoman, Panduan dan Program Kerja
Peningkatan Mutu dan Keselmatan Pasien kepada seluruh staf di seluruh unit pelayanan
dan unit kerja yang ada di Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro
4. Mengirim anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah
Sakit Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro untuk mengikuti pelatihan eksternal
PMKP yang diselenggarakan oleh KARS
5. Menyelenggarakan pelatihan PIC data dan pelatihan PMKP internal untuk seluruh PIC
data dan seluruh staf rumah sakit yang terlibat dalam kegiatan PMKP Rumah Sakit
Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro
6. Melakukan sosialisasi tentang pelaporan insiden keselamatan pasien di semua unit
terkait di Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro.
8. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan
9. Melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh PIC data unit dan melakukan pengolahan
analisa data bersama sama dengan instalasi/unit kerja terkait di RS Universitas Andalas.
10. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing masing instalasi
/ unit kerja.
11. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

NO PROGRAM KERJA
1 1. Rapat tgl 07/05/18
Penetapan Komite PMKP RSMNU
2 Penetapan Pedoman PMKP
RSMNU
3 Penetapan Program Kerja
Komite PMKP
4 Penetapan Program Pelatihan
PMKP
5 1. Penetapan Pedoman
Keselamatan pasien
2. Pedoman Pelaporan Insidensi
Keselamatan Pasien
3. Penetapan jenis insiden
keselamtan pasien
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMTAN PASIEN
KOMITE PMKP RUMAH SAKIT MUSLIMAT NU “MUNA ANGGITA” BOJONEGORO
2019
BULAN
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus
2. SK No 073 Penetapan
Komite 08/05/2018
1. Rapat tgl 15/01/2019
2. SK Pemberlakukan
Pedoman 17/01/2019
1. Rapat tgl 20/01/2019
2. SK Penetapan Program
Kerja PMKP 21/01/2019
SK Penetapan Program
Pelatihan PMKP tgl
24/01/19
1 SK Penetapan
Pedoman
Keselamatan pasien
tgl 27/06/2018
2. Pedoman
Pelaporan Insiden
Keselamatan pasien
Tgl 01/06/2019
3. Penetapan jenis
insiden keselamatan
Pasien tgl 01/06/2019
6 Penyampaian Laporan Kegiatan 1. Nota dinas 1. Nota Dinas
PMKP Penyampaian Penyampaian
Laporan Laporan Kegiatan
Kegiatan PMKP PMKP dan
Dan laporan laporan Triwulan
Triwulan PMKP PMKP tgl
Tgl 15/03/2019 15/06/2019
2. Laporan 2. Laporan
Kegiatan PMKP Kegiatan PMKP
15/03/2019 15/06/2019
3. Laporan 3. Laporan
Triwulan PMKP Triwulan PMKP
Tgl 15/03/2019 Tertanggal
15/06/2019
7 1. Rapat tgl 04/07/2018
2. SK
Penetapan Panduan Sistem Pemberlakukan
Manajemen Data Panduan
SISMADAK:
19/07/2018

8 Workshop
PMKP
Pelatihan PMKP eksternal 11-12/07/2019

9 Penetapan PIC data PMKP 1. Rapat tgl : 06/06/2018 1. Rapat tgl

2.SK Penetapan PIC Data : 27/07/2019
07/06/2018 2. SK penetapan
PIC Data
19/07/2019
10 Pelatihan PIC Data PMKP Rapat pelatihan 1. TOR Pelatihan
PIC Data tgl PIC data tgl
30/07/18 1/08/18 2.
PELATIHAN PIC
Data tgl

10/08/2018
11 Rapat Pleno Penetapan 1. Rapat tgl
Indikator Mutu RS, Unit (Komite 25/06/2018 2.
PMKP, Direktur, Ka Bid, Ka
Inst, SK Penetapan IMUT
Ka Unit, Komite PPI, Komite 29/06/2018
Medik, Komite K3RS)

12 Rapat penetapan Indikator 1. Rapat tgl

Mutu prioritas RS (Komite 26/06/2018 2.
PMKP, Direktur dan Pimpinan SK Penetapan IMUT
RS) Prioritas 29/06/2018

13 Rapat koordinasi PMKP dengan 1. Rapat tgl

bagian yang terkait Indikator
Mutu Prioritas
14 Rapat Koordinasi PMKP ttg
pengumpulan data indikator
mutu RS, Unit, Prioritas dan
mutu yang dikontrakkan
15 Rapat Koordinasi Komite PMKP
dengan PIC data dan Ka
Instalasi Unit yang terkait
Indikator Mutu tentang :
Pelaksanaan Supervisi dan
validasi data
16 Penetapan evaluasi terhadap 5
CP untuk RS dan 5 PPK
Radioterapi (sebagai indikator
pelayanan prioritas RS)
27/06/2018
Rapat tgl 28/06/2018
dengan : Kepala Unit
pelayanan dan unit
kerja, Ka Inst, Ka
Ruangan, Komite
Medik, Komite PPI dan
komite K3RS
Rapat tgl 29/06/2018
Rapat tgl 28/06/2018
Sk tanggal 29 /06/2018
tentang penetapan 5
CP yang di evaluasi dan
5 PPK Radioterapi yang
akan dievaluasi
 PENGUMPULA PENGUMPULA
17 Pengumpulan Data indikator PENGUMPULAN PENGUMPULAN PENGUMPULAN PENGUMPULAN N N
mutu RS, PRIORITAS, SKP, DATA DATA DATA DATA DATA DATA
KINERJA DIREKTUR oleh PIC
Data

PENGUMPULA
18 Pelaksanaan survey indikator PENGUMPULAN PENGUMPULAN PENGUMPULAN PENGUMPULAN N ANALISA
mutu keselamatan pasien DATA DATA DATA DATA DATA
kepada peserta didik dilaporkan
hasil analisa pada setiap akhir
tahun

19 Melaksanakan benchmark data Input data 12 Input data 12 Input data 12 IMUT Analisa Hasil
indikator mutu nasional IMUT Nasional IMUT Nasional Nasional Benchmark di
SISMADAK
20 Pelaksanaan Supervisi Data supervisi data supervisi data supervisi data supervisi data supervisi supervisi
oleh Ka Instalasi dan Komite data data
PMKP
21 Pelaksanaan Validasi Data oleh Validasi Data Validasi Data Validasi Data Validasi Data Validasi Data Validasi Data
Tim Validasi Data PMKP
22 Analisa Data dan evaluasi Penyerahan
indikator area klinis, indikator Laporan Triwulan
area manajemen dan indikator PMKP kepada
keselamatan pasien oleh Direktur
Komite PMKP
23 Pelaksanaan tindak lanjut dari Pelaksanaan tindak lanjut dari
hasil evaluasi laporan Triwulan hasil evaluasi laporan triwulan
PMKP pmkp

24 Evaluasi hasil tindak lanjut dari Pelaksanaan

laporan Triwulan PMKP evaluasi hasil
dari tindak
lanjut
25 Publikasi data ke luar RS Penyampaian
data 12
indikator
mutu
Nasional ke
DKK dan
Web RS
UNAND

26 Pelaporan dan analisa dengan
metode RCA bila ada KTD atau
kejadian sentinel
1. TGl 12 april
2018 Dilakukan Tindak
terjadi KTD
(pasien Lanjut berdasarkan
jatuh dibangsal hasil RCA dan
kebidanan dan rekomendasi dari
mengalami fraktur Komite PMKP
femur ) 2.
TGL 12 april Dirut
melaporkan via telp
kpd Dewas
3. TGL 30 april Dirut
berkirim surat ke
Dewas setelah
melakukan pengkajian
ttg insiden pasien
jatuh di kebidanan
tsbt. 4. TGL 03 Mei
2018 Dewas
memberikan surat
balasan rekomendasi
5. TGL 22/05/2018-->
Hasil RCA dan
Rekomendasi Komite
PMKP ke Dirut
27 Pelaporan insiden keselamtan Laporan KTD Laporan KPC
pasien
28 Laporan semesteran Insiden Laporan
Keselamatan Pasien di RS Insiden
UNAND Keselamatan
Pasien untuk
DEWAS
29 Melaporkan insiden
keselamatan pasien ke Komnas
Keselamatan pasien TIDAK ADA KEJADIAN SENTINEL (TDD)

30 Melakukan kegiatan pengumpulan hasil Nota Dinas

manajemen resiko yaitu identifikasi resiko pelaporan
mengumpulkan hasil dari semua unit di RS rekapan
identifikasi resiko tiap unit daftar resiko
unit ke dirut

31 Penetapan seluruh resiko Rapat tgl

rumah sakit dan penetapan 2/08/2018Komite
PMKP
rangking tertinggi untuk dengan
dilakukan FMEA Dirut ttg 1.
Hasil
Laporan
rekap
indentifikasi
resiko di setiap
unit 2.
Hasil analisa RPN
untuk penetapan
daftar resiko yg
akan dilakukan
FMEA 3.
 Penetapan daftar
resiko yang akan
dilakukan FMEA
32 Menyelenggarakan pelatihan Rapat tgl
PMKP internal (Diklat PMKP) 04/10/2018
Pelatihan tgl11-
12 okt 2018

33 Menyelenggarakan pelatihan Rapat tgl

penyusuanan FMEA 18/10/2018
Pelatihan tgl
21/10/2018

34 Melakukan FMEA terhadap resiko Rapat tgl

dengan rangking tertinggi yaitu 23/10/2018 ttg
resiko jatuh dalam pelayanan presentasi hasil
prioritas rumah sakit yaitu rekomendasi
pelayanan radioterapi FMEA
35 Tindak Lanjut hasil FMEA dengan Perbaikan
Instalasi RAdioterapi sarpras dan
SOP

36 Rapat bulanan komite PMKP Rapat tgl 25/06/2018 Rapat tgl Rapat tgl Rapat tgl Rapat tgl Rapat Rapat tgl tgl
dengan Dirut dan Instalasi/ unit 09/07/2018 14/08/2018 02/08/2018 23/10/2018 tgl12/11/18 18/12/2018
kerja dg PPI

37 Melakukan survey budaya Dilakukan survey Dilakukan

keselamatan RS 2 kali setahun Budaya Keselamata tgl survey Budaya
28/06/2018 Keselamata tgl
19/12/2018

38 Laporan Hasil Survey Budaya Laporan hasil

Keselamatan di RS UNAND survey budaya
keselamatan
09/07/2018
39 Melakukan analisa dari laporan Laporan
Case Manager kepada Komite tahunan
PMKP tiap 3 bulan tentang Case
kelengkapan pengisian PRMRJ Manager ke
(Profil Ringkas Medis Rawat Komite
Jalan) yang diisi oleh DPJP PMKP ttg
(Analisa dilakukan di bulan pengisisan
Januari 2018, karena Case PRMJ oleh
Manager baru terbentuk 22 DPJP, belum
Oktober 2018 belum ada ada laporan
laporan 3 bulan )

40 Melakukan analisa Laporan Belum ada

tahunan dari K3RS kepada laporan
Direktur tentang Laporan
manajemen resiko terhadap
petugas dan fasilitas di Instalasi
Laboratorium
41 Melakukan analisa Laporan Belum ada
tahunan dari K3RS kepada laporan
Direktur tentang Laporan
manajemen resiko terhadap
petugas dan fasilitas di Instalasi
Radiologi
42 Melakukan analisa Laporan Belum ada
Tahunan Program Kendali laporan
Mutu Instalasi Laboratorium

43 Melakukan analisa Laporan Belum ada

Tahunan Program Kendali laporan
 Mutu Instalasi Radiologi
44 Menerima Tembusan Laporan Belum ada
dari komite PPI dan K3RS yang laporan
terkait dengan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien

45 Berpartisipasi dalam penentuan Belum ada

indikator mutu terhadap setiap laporan
pelayanan klinis dan peralatan
medis yang dikontrakkan
C. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Data hasil pemantauan indikator mutu rumah sakit dicatat oleh petugas unit terkait
dalam sensus harian, direkap oleh PIC data unit, di supervisi oleh kepala instalasi / unit kerja
terkait, di validasi oleh anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
RS Muslimat NU Muna Anggita. Data yang divalidasi khusus data dari indikator area klinik.
Analisa data dilakukan oleh unit terkait bekerjasama dengan Komite PMKP.

Hasil analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan
kepada Direktur setiap 6 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi Semester. Disamping itu juga
dilakukan evaluasi tahunan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja
di RS Muslimat NU Muna Anggita selama setahun. Evaluasi tahunan akan dituangkan dalam
bentuk laporan tahunan yang akan dilaporkan kepada Direktur RS Muslimat NU Muna
Anggita.
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. INDIKATOR AREA KLINIS

1. Angka Kelengkapan Assesmen Awal Medis Dalam 24 Jam Pada Pasien Diabetes Di Instalasi
Rawat Inap

Asesmen Awal Medis Rawat Inap Pasien DM

dalam 24 Jam
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
HASIL 50% 58% 60% 61% 74% 75%
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Interpretasi :
Indikator mutu Angka Kelengkapan Assesmen Awal Medis Dalam 24 Jam Pada Pasien Diabetes
di Instalasi Rawat Inap memberikan gambaran kualitas pelayanan medis kepada pasien.
Berdasarkan grafik di atas capaian indikator mutu mulai Bulan Januari hingga Juni cenderung
mengalami peningkatan.
2. Kepatuhan asuhan pasien diabetes sesuai dengan Panduan Praktik Klinik

Kepatuhan Asuhan Pasien DM Sesuai PPK

100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

90%

80%

70%

60%

50%
68% 68% 70%
58% 61%
40% 55%

30%

20%

10%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%
HASIL 55% 58% 61% 68% 68% 70%

Interpretasi :
Kepatuhan terhadap PPK menggambarkan terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,
mengurangi resiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan
memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang efisien dan
konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan panduan
praktek klinik yang berbasis bukti. Berdasarkan grafik di atas menunjukkan kepatuhan terhadap
PPK mengalami peningkatan.
 3. Kepatuhan Pemberian Edukasi Pasien Diabetes di Instalasi Rawat Jalan

Kepatuhan Pemberian Edukasi Pasien DM di Instalasi Rawat Jalan

100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
HASIL 100% 100% 100% 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Interpretasi :
Kepatuhan pemberian edukasi pasien diabetes di Instalasi Rawat Jalan menggambarkan kepatuhan
petugas dalam mengedukasi pasien diabetes di Poli Penyakit Dalam sehingga meningkatkan
pemahaman pasien terhadap penyakit yang di deritanya. Berdasarkan grafik di atas menunjukkan
pemberian edukasi kepada pasien diabetes di Instalasi Rawat Jalan selalu dapat terpenuhi dengan
baik.
 4. Angka Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Safety Checklist Pada Tindakan Operasi Pasien
Ulcus Diabetikum.

Kepatuhan Surgical Safety Checklist Pasien Operasi Ulcus

Diabetikum
100%

90%

80%

70%

60%
Axis Title

50%

40%

30%

20%

10%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
HASIL 100% 100% 100% 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Interpretasi :
Angka kepatuhan pelaksanaan surgical safety checklist pada tindakan operasi pasien ulcus
diabetikum menggambarkan kepatuhan DPJP dalam memberikan pelayanan bedah sudah sesuai
dengan standar. Dari grafik di atas menunjukkan capaian 100% karena jumlah pasien operasi ulcus
diabetikum tidak banyak. Kondisi kepatuhan terhadap surgical safety checklist ini diharapkan
dapat dipertahankan.
Indikator Area Manajemen
1. Kepatuhan Pasien Diabetes Melakukan Kontrol Rutin

Kepatuhan Pasien Kontrol Diabetes

100%

90%

80%

70%

60%
AXIS TITLE

50%

40%

30%

20%

10%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%
HASIL 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Interpretasi :
Kepatuhan pasien diabetes melakukan kontrol rutin merupakan bukti hubungan antara petugas dan
pasien di RS Muslimat NU Muna Anggita telah terjalin dengan baik sehingga pasien tidak malas
untuk terus memeriksakan diri untuk kontrol rutin. Grafik di atas menunjukkan bahwa pasien
diabetes selalu melakukan kontrol rutin, baik yang rawat jalan atau kontrol setelah pulang dari
rawat inap di rumah sakit.
2. Angka ketersediaan obat diabetes di rumah sakit

Ketersediaan Obat Diabetes di

Rumah Sakit
100%

90%
80%

70%

60%

50%

40%
30%

20%

10%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
HASIL 100% 100% 100% 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Interpretasi :
Ketersediaan obat diabetes yang lengkap di rumah sakit akan membantu pasien rutin rawat jalan
atau rawat inap mendapatkan pelayanan secara maksimal, pasien tidak perlu membeli obat di luar
rumah sakit. Grafik di atas menujukkan pelayanan farmasi bagi pasien diabetes di Rumah Sakit
Muslimat NU Muna Anggita cukup baik karena obat diabetes selalu tersedia.
 3. Kepuasan Pasien Diabetes di Instalasi Rawat Inap

KEPUASAN PASIEN DIABETES

100%
98% 98% 98% 98%
98%
96%
96% 95%

94%

92%
90% 90% 90% 90% 90% 90%
90%

88%

86%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
HASIL 95% 96% 98% 98% 98% 98%
TARGET 90% 90% 90% 90% 90% 90%

Interpretasi :
Pengukuran kepuasan pasien diabetes di Instalasi Rawat Inap bertujuan untuk mengevaluasi
pelayanan yang diberikan oleh seluruh petugas di rumah sakit terhadap pasien diabetes. Tingkat
kepuasan yang tinggi menggambarkan pelayanan yang diberikan sudah cukup baik dan harus
dipertahankan. Grafik di atas menunjukkan tingkat kepuasan di atas target yang ditetapkan rumah
sakit yaitu 90 %.
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien 1

Kepatuhan Pemasangan Stiker Risiko Pada Pasien.

Kepatuhan Pemasangan Stiker Risiko pada Pasien

100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
HASIL 100% 100% 100% 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Interpretasi :
Pemasangan gelang risiko pada pasien bertujuan untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang
dibutuhkan oleh pasien dan memastikan ketepatan pasien yang akan menerima pelayanan atau
tindakan. Ketepatan identifikasi akan menciptakan pelayanan yang aman bagi seluruh pasien.
Grafik di atas menunjukkan seluruh petugas di rumah sakit mampu mengidentifikasi pasien
dengan tepat. Pencapaian tersebut harus dipertahankan,
Sasaran Keselamatan Pasien 2
Angka Proses Komunikasi SBAR yang Diverifikasi DPJP Dalam 24 Jam

Angka proses komunikasi SBAR yang diverifikasi DPJP dalam

24 jam.
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 90% 91% 91%
85% 86%
90% 81%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
HASIL 85% 90% 81% 86% 91% 91%
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Interpretasi:
Komunikasi dianggap efektik bila tepat waktu, akurat, lengkap, disampaikan secara jelas dan juga
diterima oleh penerima informasi secara jelas. Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan adalah
saat perintah melalui telepon karena dapat terjadi perbedaan aksen dan dialek. Verifikasi perintah
melalui telepon diperlukan untuk mengoreksi kembali apakah ada perbedaan pemahaman antara
pemberi informasi dan penerima informasi. Grafik di atas menunjukkan masih ada beberapa
kekurangan dalam proses verifikasi SBAR dalam 24 jam.
Sasaran Keselamatan Pasien 3
Ketepatan Pemberian Stiker High Alert pada Kemasan Obat High Alert.

Ketepatan Pemberian Stiker High Alert pada Kemasan Obat

High Alert
100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
HASIL 100% 100% 100% 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Interpretasi:
Setiap obat jika salah penggunaannya dapat membahayakan pasien, bahkan dapat menyebabkan
kecacatan atau kematian pada pasien. Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung
risiko tinggi bila kita salah menggunakan dan dapat menimbulkan kerugian besar pada pasien.
Grafik di atas menujukkan ketepatan pemberian stiker high alert pada kemasan obat high alert
mencapai 100 % selama bulan Januari sampai dengan bulan Juni. Pencapaian ini harus
dipertahankan.
Sasaran Keselamatan Pasien 4
Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Safety Checklist.

Angka Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Safety Checklist

pada Tindakan Operasi
100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
HASIL 100% 100% 100% 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Interpretasi:
Salah lokasi, salah prosedur dan salah pasien yang menjalani tindakan serta prosedur merupakan
kejadian yang sangat mengkhawatirkan dan ada kemungkinan dapat terjadi pada setiap pasien.
Pelaksanaan Surgical Safety Checklist sebelum memulai tindakan operasi dapat mencegah hal
yang merugikan tersebut terjadi pada pasien. Grafik di atas menunjukkan kepatuhan pelaksanaan
Surgical Safety Checklist di rumah sakit sudah mencapai 100 %. Pencapaian ini harus
dipertahankan.
Sasaran Keselamatan Pasien 5
Kepatuhan Cuci Tangan dalam 5 Momen

Kepatuhan Cuci Tangan dalam 5 Momen.

100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
90%

80%

70%
70%
60%
64%
57% 59%
50% 55%
40% 48%

30%

20%

10%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
HASIL 55% 48% 57% 59% 64% 70%
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Interpretasi:
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan sebuah tantangan di lingkungan fasilitas
kesehatan khususnya rumah sakit. Kenaikan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan menjadi
keprihatinan bagi pasien dan petugas kesehatan. Kejadian infeksi di lingkungan rumah sakit dapat
dikurangi dengan kegiatan cuci tangan. Grafik di atas menggambarkan bahwa kepatuhan petugas
dalam cuci tangan sempat menurun di awal pelaksanaan evaluasi mungkin terjadi karena
kurangnya sosialisasi. Setelah dilakukan sosialisasi angka kepatuhan cuci tangan dalam 5 momen
cenderung mengalami peningkatan.
Sasaran Keselamatan Pasien 6
Angka Insiden Pasien Jatuh

Angka Insiden Pasien Jatuh

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
HASIL 0% 0% 0% 0% 0% 0%
TARGET 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Interpretasi:
Banyak cedera yang terjadi di instalasi rawat inap akibat pasien jatuh. Berbagai faktor yang
meningkatkan risiko pasiaen jatuh antara lain: kondisi pasien, gangguan fungsional pasien, lokasi
atau situasi lingkungan rumah sakit, konsumsi obat tertentu, konsumsi alkohol. Angka insiden
pasien jatuh dapat menjadi gambaran seberapa tepat penilaian risiko pasien jatuh telah diterapkan
di rumah sakit. Grafik di aas menunjukkan tidak ada insiden pasien jatuh selama bulan Januari
sampai dengan bulan Juni. Pencapaian tersebut harus dipertahankan.
Program Nasional
1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Ketepatan Identifikasi Pasien

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI

HASIL TARGET

Interpretasi:
Identifikasi pasien adalah suatu proses pemberian tanda atau pembeda yang mencakup nomor
rekam medis dan identitas pasien dengan tujuan agar dapat membedakan antara pasien satu dengan
pasien yang lainnya guna ketepatan pemberian pelayanan, pengobatan dan tindakan atau prosedur
kepada pasien. Grafik di atas menggambarkan ketepatan identifikasi pasien di rumah sakit
mencapai 100 % selama bulan Januari hingga bulan Juni. Pencapaian ini harus dipertahankan.
2. Emergency Response Time (EMT)

Emergency Respon Time

100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
HASIL 100% 100% 100% 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Interpretasi:
Response time pelayanan IGD adalah jangka waktu yang dibutuhkan oleh tenaga medis sejak
pasien datang sampai diberikan pelayanan oleh petugas medis di IGD. Response time <5 menit
menunjukkan kesiapan petugas IGD dalam meberikan pelayanan gawat darurat. Grafik di atas
menunjukkan pencapaian 100 % dikarenakan jumlah pasien IGD yang tidak banyak selama bulan
Januari hingga bulan Juni.
 3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu tunggu rawat jalan

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
HASIL 100% 100% 100% 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Intepretasi:
Response time pelayanan rawat jalan adalah jangka waktu yang dibutuhkan oleh tenaga medis
sejak pasien datang sampai diberikan pelayanan oleh petugas medis di Instalasi Rawat Jalan.
Pelayanan rawat jalan di rumah sakit dapat mencapai 100% karena jam pelayanan disesuaikan
dengan waktu yang dimiliki oleh para dokter spesialis yang juga berpraktek di tempat lain.
 4. Penundaan Operasi Elektif

Penundaan Operasi Elektif

100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
90%

80%

70%

60%

50%

40%

30% 55%
45% 47% 47%
20%
30% 30%
10%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI

HASIL TARGET

Interpretasi:
Mengukur angka penundaan tindakan operasi kategori elektif pasien yang waktu pelaksanaan
operasinya telah direncanakan oleh DPJP. Grafik di atas menggambarkan adanya peningkatan
mulai bulan Januari hingga bulan Juni yang menunjukkan angka penundaan operasi elektif terus
berkurang.
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter

Kepatuhan Jam Visite Dokter

100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
90%

80%

70%

60%

50%

40%
62% 66%
30% 54%
45%
37% 40%
20%

10%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%
HASIL 37% 40% 45% 54% 62% 66%

Interpretasi:
Kepatuhan jam visite dokter bertujuan untuk mengukur pelayanan dokter spesialis dalam
melakukan visite terhadap pasien di IRNA, R. Bersalin, dan HCU. Grafik di atas menunjukkan
adanya peningkatan kepatuhan dokter spesialis dalam melakukan visite, hal tersebut terjadi
dikarenakan semakin sadarnya para dokter spesialis tentang pentingnya visite sebelum pukul 14.00
WIB demi terciptanya pelayanan yang memuaskan bagi pasien di rumah sakit.
 6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Labotarium

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI

HASIL TARGET

Interpretasi:

Nilai kritis adalah hasil pemeriksaan penunjang yang abnormal dan mengindikasikan kelainan atau
gangguan yang dapat mengancam jiwa dan memerlukan perhatian/tindakan. Pelaporan nilai kritis
adalah mekanisme pelaporan hasil laboratorium yang berpotensi mengancam jiwa yang dilaporkan
oleh petugas laboratorium kepada dokter penanggung jawab pelayanan. Grafik di atas
menunjukkan bahwa pelaporan nilai kritis di rumah sakit telah mencapai 100%. Pencapaian ini
harus dipertahankan.
 7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas)

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI

HASIL TARGET

Interpretasi:
Pemilihan indikator ini bertujuan untuk mengukur ketepatan penulisan obat dalam resep sesuai
dengan formularium yang ditetapkan. Grafik di atas menunjukkan seluruh dokter di rumah sakit
selalu menggunakan obat-obat yang ada di formularium. Pencapaian ini harus dipertahankan
 8. Kepatuhan Cuci Tangan

Kepatuhan Cuci Tangan Dalam 5 Momen.

100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
90%

80%

70%
70%
60%
64%
50% 57% 59%
55%
40% 48%

30%

20%

10%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
HASIL 55% 48% 57% 59% 64% 70%
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Interpretasi:
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan sebuah tantangan di lingkungan fasilitas
kesehatan khususnya rumah sakit. Kenaikan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan menjadi
keprihatinan bagi pasien dan petugas kesehatan. Kejadian infeksi di lingkungan rumah sakit dapat
dikurangi dengan kegiatan cuci tangan. Grafik di atas menggambarkan bahwa kepatuhan petugas
dalam cuci tangan sempat menurun di awal pelaksanaan evaluasi mungkin terjadi karena
kurangnya sosialisasi. Setelah dilakukan sosialisasi angka kepatuhan cuci tangan dalam 5 momen
cenderung mengalami peningkatan.
 9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Angka Insiden Pasien Jatuh

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
HASIL 0% 0% 0% 0% 0% 0%
TARGET 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Interpretasi:
Banyak cedera yang terjadi di instalasi rawat inap akibat pasien jatuh. Berbagai faktor yang
meningkatkan risiko pasiaen jatuh antara lain: kondisi pasien, gangguan fungsional pasien, lokasi
atau situasi lingkungan rumah sakit, konsumsi obat tertentu, konsumsi alkohol. Angka insiden
pasien jatuh dapat menjadi gambaran seberapa tepat penilaian risiko pasien jatuh telah diterapkan
di rumah sakit. Grafik di atas menunjukkan tidak ada insiden pasien jatuh selama bulan Januari
sampai dengan bulan Juni. Pencapaian tersebut harus dipertahankan.
 10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

K E PAT U H A N T E R H A D A P C L I N I C A L PAT H WAY

100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
90%

80%

70%

60%

50%

40% 50%

30% 35%
25%
20% 15% 17%

10%
0%
0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%
HASIL 0% 15% 17% 25% 35% 50%

Interpretasi:
Pemilihan indikator ini bertujuan untuk mengetahui kepatuhan dokter dalam memberikan asuhan
terhadap diagnosa yang diberikan kepada pasien. Fase-fase awal evaluasi menggambarkan bahwa
pelayanan kesehatan di rumah sakit belum menggunakan clinical pathway sebagai panduan utama.
Setelah dilakukan sosialisasi mengenai pentingnya penggunaan clinical pathway, angka kepatuhan
mulai meningkat meski masih jauh dari target.
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Kepuasan Pasien dan Keluarga

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
HASIL 75% 84% 90% 91% 92% 92%
TARGET 90% 90% 90% 90% 90% 90%

Interpretasi:
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien dan keluarga terhadap pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh rumah sakit. Semakin tinggi nilai kepuasan maka mencerminkan semakin baik
pula pelayanan yang telah diberikan. Grafik di atas menggambarkan kepuasan pasien dan keluarga
yang dirawat di rumah sakit terus mengalami peningkatan. Pencapaian ini harus dipertahankan.
 12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Kecepatan Respon Terhadap Komplain

100%

90%

80%

70%

60%
Axis Title

50%

40%

30%

20%

10%

0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
TARGET 0 0 0 0 0 0
HASIL 0 0 0 0 0 0

Interpretasi:
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan rumah sakit dalam menanggapi komplain
baik tertulis, lisan atau melalui media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning), rendah (hijau),
dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/ grading/dampak risiko. Grafik di atas menunjukkan bahwa selama bulan Januari
hingga bulan Juni tidak ada komplain dari pasien dan atau keluarga.
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan

Upaya peningkatan mutu yang dilakukan oleh Rumah Sakit Universitas Andalas saat ini
sudah mendapatkan dukungan yang maksimal dari Direkturdan seluruh staf Rumah sakit
Universitas Andalas. Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam
sistemika kerjanya.
Kedisiplanan dalam pelaporan mutu juga harus ditingkatkan. Kompetensi dan pengetahuan
seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Penanggung Jawab Mutu Unit tentang
upaya peningkatan mutu harus selalu diupdate dan dilaksanakan

B. Saran
1. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai upaya
sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit maupun penanggung
jawab mutu di unit.
2. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa progra, Panduan
dan SPO sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya peningkatan mutu di RS
Universitas Andalas
3. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu dapat ditampilkan dan
pertanggungjawabkan di publik
4. Melakukan peninjauan kembali terhadap profil indikator mutu yang telah dibuat untuk

mendapat hasil penilaian mutu yang tidak bias dan berkualitas.