KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT MUSLIMAT NU “MUNA ANGGITA”

NOMOR: 004/KEP/RSMNU.MA/II/2019

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DATA DALAM PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT MUSLIMAT NU “MUNA ANGGITA”

DIREKTUR RUMAH SAKIT MUSLIMAT NU “MUNA ANGGITA”

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah

sakit maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan dengan
berpedoman pada keselamatan pasien;
b. Bahwa upaya mutu pelayanan dapat dilaksanakan secara
optimal maka perlu dibentuk penanggung jawab data untuk
peningkatan mutu di Rumah Sakit Muslimat NU “Muna
Anggita”;
c. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, maka perlu ditetapkan penanggung jawab
data dalam Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita”
Bojonegoro;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004

tentang Pemerintah Daerah
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran

1
 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Standar Rekam Medis;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1691 43 tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBETUKAN
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN RUMAH SAKIT DI
RUMAH SAKIT MUSLIMAT NU “MUNA ANGGITA”;.
KEDUA : Kebijakan tentang Penetapan Penanggung Jawab Data dalam
Program Peningkatan Mutu di Rumah Sakit Muslimat NU
“Muna Anggita”, sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

2
Ditetapkan di Bojonegoro
Tanggal 24 Januari 2019
Direktur RS Muslimat NU
“Muna Anggita”

dr. Moh. Asari

NIP 20009

3
 Lampiran I : Keputusan Direktur Rumah Sakit Muslimat NU “Muna Anggita”;
Nomor : 004/KEP/RSMNU.MA/II/2018
Tanggal : 27 Januari 2019
Tentang : Penetapan Penanggung Jawab Data untuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Muslimat NU “Muna Anggita” Bojonegoro;

PENANGGUNG JAWAB DATA DI RUMAH SAKIT MUSLIMAT NU “MUNA ANGGITA”;

No Indikator Area Klinis Judul Indikator Penanggung Jawab Data
1. Asessmen Pasien Angka Kelengkapan Assesmen Awal Medis Dalam 24 Jam
Bayu Maulana S, Amd RMK
pada Pasien Diabetes di Instalasi Rawat Inap
2. Kepatuhan terhadap Panduan Praktik Kepatuhan Asuhan Pasien Diabetes Sesuai dengan
Bayu Maulana S, Amd RMK
Klinik Panduan Praktik Klinik
3. Edukasi Pasien Kepatuhan Pemberian Edukasi Pasien Diabetes di Instalasi
Bayu Maulana S, Amd RMK
Rawat Jalan
4. Angka Kepatuhan Pelaksanaan
Angka Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Safety Checklist
Surgical Safety Checklist Eko Prasetyo, Amd.Kep
Pada Tindakan Operasi Pasien Ulcus Diabetikum

1
No Indikator Area Manajemen Judul Indikator Penanggung Jawab Data
1. Angka Kepatuhan Berobat Pasien Kepatuhan Pasien Diabetes Melakukan Kontrol Rutin Bayu Maulana S, Amd RMK
2. Angka Ketersediaan Obat di Rumah Angka Ketersediaan Obat Diabetes di Rumah Sakit
Siti Mustika
Sakit
3. Angka Kepuasan Pasien Kepuasan Pasien Diabetes di Instalasi Rawat Inap Bayu Maulana S, Amd RMK

No Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien
1. Sasaran Keselamatan Pasien 1
2. Sasaran Keselamatan Pasien 2
3. Sasaran Keselamatan Pasien 3
4. Sasaran Keselamatan Pasien 4
5. Sasaran Keselamatan Pasien 5
6. Sasaran Keselamatan Pasien 6
Judul Indikator Penanggung Jawab Data
Kepatuhan pemasangan gelang risiko pada pasien Nur Eko S., Amd.Kep
Angka proses komunikasi SBAR yang diverifikasi DPJP dalam Nur Eko S., Amd.Kep
24 jam
Ketepatan pemberian stiker high alert pada kemasan obat high Siti Mustika
alert
Kepatuhan pelaksanaan surgical safety checklist Eko Prasetyo, Amd.Kep
Kepatuhan cuci tangan 5 momen IGD : Danu S. Amd.Kep
IRJ : Siti Muflikah Amd.Kep
IRNA : Nur Eko S Amd.Kep
HCU & IBS : Anik L., Amd.Kep
R.Bersalin : Siti Nur Asiyah, Amd.Keb
Angka insiden pasien jatuh IGD : Danu S. Amd.Kep
IRJ : Siti Muflikah Amd.Kep

2
 IRNA : Nur Eko S Amd.Kep
HCU & IBS : Anik L., Amd.Kep
R.Bersalin : Siti Nur Asiyah, Amd.Keb

NO Judul Indikator Mutu Nasional Penanggung Jawab Data

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Nur Eko S., Amd.Kep
2. Emergency Respon Time ( EMT ) Danu Sasongko, Amd.Kep
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan Siti Muflikhah, Amd.Kep
4. Penundaan Operasi Elektif Eko Prasetyo, Amd.Kep
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Bayu Maulana S, Amd RMK
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Choliq Ihsan R, A.Md. Kes
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ( FORNAS ) Hanya Untuk Siti Mustika
Rumah Sakit Provider BPJS
8. Kepatuhan Cuci Tangan Moh. Musoli Amd.Kep
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh IGD : Danu S. Amd.Kep
IRJ : Siti Muflikah Amd.Kep
IRNA : Nur Eko S Amd.Kep
HCU & IBS : Anik Listyoningrum, Amd.Kep
R.Bersalin : Siti Nur Asiyah, Amd.Keb
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Bayu Maulana S, Amd RMK
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga IGD : Danu S. Amd.Kep

3
 IRJ : Siti Muflikah Amd.Kep
IRNA : Nur Eko S Amd.Kep
HCU & IBS : Anik Listyoningrum, Amd.Kep
R.Bersalin : Siti Nur Asiyah, Amd.Keb
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain IGD : Danu S. Amd.Kep
IRJ : Siti Muflikah Amd.Kep
IRNA : Nur Eko S Amd.Kep
HCU & IBS : Anik Listyoningrum, Amd.Kep
R.Bersalin : Siti Nur Asiyah, Amd.Keb

No Nama Unit Judul Indikator Penanggung Jawab Data

1. Komite PPI ILO, ILI, Dan ISK Agung F., S.Kep.,Ners.
2. Komite K3RS Insiden Tertusuk Jarum Agastya A., Amd.Kep
3. Komite Medik Kepatuhan Pelaksanaan Rapat Komite Medik Triwulan dr. Haris Yoga I.
4. Komite Keperawatan Kepatuhan Pelaksanaan Rapat Komite Keperawatan Bulanan Sulistyani, Amd.Kep
5. Komite Etik dan Kepatuhan Pelaksanaan Rapat Komite Etik dan Hukum Bulanan Siti Mukolifah, Amd.Kep
Hukum
6. Komite Farmasi dan Kepatuhan Pelaksanaan Rapat Komite Farmasi dan Terapi Windi Septia A., S.Farm,Apt
Terapi Bulanan
7. Komite PKRS Pelaksanaan Edukasi Kesehatan Pada Pasien Rawat Inap/Rawat Ani Nurlina, S.Kep, Ns
Jalan

4
8. Instalasi Rawat Jalan Response Time Pelayanan IRJ Kurang Dari 60 Menit Siti Muflikhah, Amd.Kep
9. Instalasi Kepatuhan Penulisan Diagnosis dalam Formulir Permintaan Choliq Ihsan R, A.Md. Kes
Laboratorium Laboratorium
10. Instalasi Farmasi Persentase Perbekalan Farmasi Kadaluarsa di Instalasi Farmasi Siti Mustika
11. Instalasi Gawat Kepatuhan Pelaksanaan Triage di IGD Kurang Dari 5 Menit Danu Sasongko, Amd.Kep
Darurat
12. Instalasi Rawat Inap Kepatuhan Pelaksanaan Assesmen Ulang Nyeri Pasien Rawat Inap Nur Eko S., Amd.Kep
13. Instalasi Bedah Angka Kelengkapan Asesmen Pra Bedah Eko Prasetyo, Amd.Kep
Sentral
14. Instalasi Gizi Angka Kepatuhan Pemberian Label Identitas Pasien Pada Diet Marsih
Pasien Gizi
15. Instalasi CSSD dan Tidak Adanya Linen Yang Hilang Guntiani
Laundry
16. Instalasi Rekam Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Bayu Maulana S, Amd RMK
Medis Yang Jelas
17. Instalasi Ruang Kepatuhan Bidan Dalam Melengkapi Asessmen Awal Siti Nur Asiyah, Amd.Keb
Bersalin
18. Instalasi Radiologi Kepatuhan Penulisan Diagnosis Dalam Formulir Permintaan Dita Kusuma Supriyanti
Radiologi
19. Unit Keuangan dan Cost Recovery Rate Umi Nikmah
Akuntansi

5
20. Unit Diklat dan Karyawan Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun Dodyk Anis S.Kep.Ns
SDM
21. Unit Umum dan IPS Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan M.Taufik

22. Unit Tata Usaha dan Pelaksanaan Laporan Tahunan Rumah Sakit Ke Dinas Kesehatan Evi Dyah
Humas Tepat Waktu

6
 Lampiran II: Keputusan Direktur
Nomor : 004/KEP/RSMNU.MA/II/2019
Tanggal: 24 Januari 2019
Tentang: Penetapan Penanggung Jawab Data

URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

PENANGGUNG JAWAB DATA UNTUK
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT MUSLIMAT NU “MUNA ANGGITA” BOJONEGORO;

Uraian Tugas
1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan teknis pengumpulan data
2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan pengumpulan data di
unit secara efektif dan efisien
3. Mengumpulkan data di unit
4. Menganalisa data indikator mutu unit
5. Berkoordinasi dengan atasan terkait untuk rencana tindak lanjut dari hasil analisa
data
6. Melaporkan hasil pengumpulan data kepada komite PMKP
7. Mengikuti pelatihan dan pertemuan-pertemuan dengan Komite PMKP berkala
sesuai dengan standar

Wewenang
1. Berkoordinasi dan bekerjasama dengan staf untuk melakukan pengumpulan data
sesuai dengan kapasitas unit
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Muslimat
NU “Muna Anggita” terkait mutu unit apabila terjadi data perlu di konfirmasi
3. Melakukan koordinasi dengan komite PMKP dan atau atasan terkait dalam proses
pengumpulan data

Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien rumah sakit di unit

1
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien di unit
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di unit kepada komite PMKP
4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien di unit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit
6. Bertanggung jawab terhadap hasil laporan, analisa dan rencana tindak lanjut
menjadi informasi kepada Komite PMKP