WANGGUDU, 20 NOVEMBER 2019

NOMOR : KEPADA
LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS YTH. BUPATI KONAWE UTARA
PERIHAL : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN DI –
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN WANGGUDU
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA
TAHUN ANGGARAN 2019

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : ROSNIATIN,S.Pd
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PUNGGALUKU, 13 DESEMBER 1987
NOMOR KTP DAN KK : 7405195312870001 (KTP) 7405192411140001 (KK)
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM

PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA

JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA GURU BAHASA INDONESIA
ALAMAT : JL. ALAM RIA DESA ANDUNA KECAMATAN LAEYA KABUPATEN
KONAWE SELATAN
NOMOR TELEPON/HP : 0853 9457 3137
DENGAN INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK, KIRANYA DAPAT MENGIKUTI
SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
KONAWE UTARA TAHUN ANGGARAN 2019.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. SURAT LAMARAN DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI Rp. 6000;
2. PRINT OUT ASLI KARTU PENDAFTARAN SSCASN 2019, 1 (SATU) LEMBAR;
3. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI AKADEMIK TERAKHIR YANG TELAH DILEGALISIR OLEH
PEJABAT BERWENANG, 1 (SATU) LEMBAR;
4. PASFOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 SEBANYAK 3 (TIGA) LEMBAR DAN
4 X 6 SEBANYAK 3 (TIGA) LEMBAR;
5. FOTOCOPY KTP YANG DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG, 1 (SATU) LEMBAR;
6. FOTOCOPY KARTU KELUARGA DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG, 1 (SATU) LEMBAR;

7. FOTOCOPY AKTA KELAHIRAN DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG, 1 (SATU) LEMBAR;

8. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI Rp 6000, 1 (SATU)
LEMBAR;
9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH TUGAS, 1 (SATU) LEMBAR;
10. FOTOCOPY SERTIPIKAT AKREDITAS PT, PRODI DARI BAN-PT DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG, 1
(SATU) LEMBAR;

11. PRINT OUT DATA PROFIL MAHASISWA DARI PDPT DIKTI, 1 (SATU) LEMBAR;
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN
TERIMAKASIH.

HORMAT SAYA,
PEMOHON

ROSNIATIN,S.Pd