REKAP LAPORAN DATA KESEHATAN (LB1)

Umur/Jenis Kel
0-7 Hr 8-28 Hr 1BL-1TH 1-4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-19 TH
Bulan No Jenis Penyakit
B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

*Data diisi sesuai dengan kunjungan baru atau lama, berdasarkan umur dan jenis kelamin
DATA KESEHATAN (LB1)

Umur/Jenis Kelamin
20-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH >70 TH TOTAL
TOTAL
B L B L B L B L B L B L
(B+L)
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
 LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK

Bulan No Nama Penyakit Laki-laki Perempuan Jumlah

1
2
3
4
5
JULI
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
AGUSTUS
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
SEPTEMBER
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
OKTOBER
6
7
8
9
10
1
2
3
 4
5
NOVEMBER
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
DESEMBER
6
7
8
9
10
 REKAPITULASI LAPORAN BULANAN P
PUSKESMAS SAUMANGAN

REALISASI PENEMUA
JLH PDDK USIA TARGET PENEMUAN PNEUMONIA PNEUMONIA BERAT JUM
JLH
BULAN NO BALITA PNEUMONIA BALITA
PDDK <1TH 1-4TH <1TH 1-4TH <1TH
(10%PDDK) (10% BALITA)
L P L P L P L P L
RAN BULANAN PENDERITA ISPA
AS SAUMANGANYA

LISASI PENEMUAN PENDERITA BUKANISPA > 5 TH

JUMLAH KEMATIAN
JUMLAH BATUK BUKAN PNEUMONIA PNEUMONI PNEUMONIA
<1TH 1-4TH % <1TH 1-4TH JUMLAH <1TH 1-4TH JUMLAH A
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
 REKAPITULASI LAPORAN KEMATIAN DISEBABK
PUSKESMAS SAUMANGANYA

BAYI
BULAN NO
NAMA UMUR TANGGAL MATI SEBAB

Jumlah Kematian Bayi: ……….. orang

ORAN KEMATIAN DISEBABKAN ISPA
SMAS SAUMANGANYA

BALITA
NAMA UMUR TANGGAL MATI SEBAB

Jumlah Kematian Balita: ……….. Orang

 REKAPITULASI LAPORAN B
PUSKESMAS S

Penderita Diare yang di Sarana Kesehatan

0-<1 th 1-4 th >5 th Jumlah Penderita diberi
Bulan No Jlh Pddk
P M P M P M P M Oralit Zinc
L P L P L P L P L P L P L P L P cc Tab
ORAN BULANAN PENDERITA DIARE
SMAS SAUMANGANYA

tan Kader Pemeriksaan L

a diberi Jumlah Pemakaian 0-<1 th 1-4 th >5 th Total
% L+P Jumlah
RL Oralit P M P M P M Penderita
Zinc (Tab)RL (Kolf) Spesimen
Kolf 200 cc L P L P L P L P L P L P L P
Pemeriksaan Labor

POS
 REKAPITULASI LAPORAN DISEBEBKAN DIAR
PUSKESMAS SAUMANGANYA

Bayi
Bulan
No Nama Umur Tanggal Mati Sebab No

Jumlah Kematian Bayi: ……….. orang Jumlah Kema

LAPORAN DISEBEBKAN DIARE
SMAS SAUMANGANYA

Balita
Nama Umur Tanggal Mati Sebab

Jumlah Kematian Balita: ……….. orang

 SURVEILANS

PUSTU/POLINDES :

BULAN JANUARI
GOLONGAN UMUR
NO PENYAKIT TOTAL
0-4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-69 TH >70 TH TOTAL 0-4 TH
KUNJUNGAN
L P L P L P L P L P L P (L+P) L
1 KOLERA
2 DIARE
3 DIARE BERDARAH
4 TIFUS PERUT KLINIS
5 TB PARU BTA+
6 TB PARU KLINIS
7 KUSTA PB
8 KUSTA MP
9 CAMPAK
10 DIFTERI
11 BATUK REJAN
12 TETANUS
13 HEPATITIS KLINIS
14 MALARIA
15 MALARIA VIVAX
16 MALARIA FALSIFARUM
17 MALARIA MIX
18 DEMAM BERDARAH DENGUE
19 DEMAM DENGUE
20 PNEUMONIA
21 SIFILIS
22 GONORREA
23 FRAMBUSIA
24 FILARIASIS
25 INFLUENZA
26 HIPERTENSI
27 STROKE
28 PPOK
29 ASAM URAT
30 REMATIK
31 DM
32 LUKA
 SURVEILANS

PUSTU/POLINDES :

BULAN APRIL
GOLONGAN UMUR
NO PENYAKIT TOTAL
0-4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-69 TH >70 TH TOTAL 0-4 TH
KUNJUNGAN
L P L P L P L P L P L P (L+P) L
1 KOLERA
2 DIARE
3 DIARE BERDARAH
4 TIFUS PERUT KLINIS
5 TB PARU BTA+
6 TB PARU KLINIS
7 KUSTA PB
8 KUSTA MP
9 CAMPAK
10 DIFTERI
11 BATUK REJAN
12 TETANUS
13 HEPATITIS KLINIS
14 MALARIA
15 MALARIA VIVAX
16 MALARIA FALSIFARUM
17 MALARIA MIX
18 DEMAM BERDARAH DENGUE
19 DEMAM DENGUE
20 PNEUMONIA
21 SIFILIS
22 GONORREA
23 FRAMBUSIA
24 FILARIASIS
25 INFLUENZA
26 HIPERTENSI
27 STROKE
28 PPOK
29 ASAM URAT
30 REMATIK
31 DM
32 LUKA
 SURVEILANS

PUSTU/POLINDES :

BULAN JULI
GOLONGAN UMUR
NO PENYAKIT TOTAL
0-4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-69 TH >70 TH TOTAL 0-4 TH
KUNJUNGAN
L P L P L P L P L P L P (L+P) L
1 KOLERA
2 DIARE
3 DIARE BERDARAH
4 TIFUS PERUT KLINIS
5 TB PARU BTA+
6 TB PARU KLINIS
7 KUSTA PB
8 KUSTA MP
9 CAMPAK
10 DIFTERI
11 BATUK REJAN
12 TETANUS
13 HEPATITIS KLINIS
14 MALARIA
15 MALARIA VIVAX
16 MALARIA FALSIFARUM
17 MALARIA MIX
18 DEMAM BERDARAH DENGUE
19 DEMAM DENGUE
20 PNEUMONIA
21 SIFILIS
22 GONORREA
23 FRAMBUSIA
24 FILARIASIS
25 INFLUENZA
26 HIPERTENSI
27 STROKE
28 PPOK
29 ASAM URAT
30 REMATIK
31 DM
32 LUKA
 SURVEILANS

PUSTU/POLINDES :

BULAN OKTOBER
GOLONGAN UMUR
NO PENYAKIT TOTAL
0-4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-69 TH >70 TH TOTAL 0-4 TH
KUNJUNGAN
L P L P L P L P L P L P (L+P) L
1 KOLERA
2 DIARE
3 DIARE BERDARAH
4 TIFUS PERUT KLINIS
5 TB PARU BTA+
6 TB PARU KLINIS
7 KUSTA PB
8 KUSTA MP
9 CAMPAK
10 DIFTERI
11 BATUK REJAN
12 TETANUS
13 HEPATITIS KLINIS
14 MALARIA
15 MALARIA VIVAX
16 MALARIA FALSIFARUM
17 MALARIA MIX
18 DEMAM BERDARAH DENGUE
19 DEMAM DENGUE
20 PNEUMONIA
21 SIFILIS
22 GONORREA
23 FRAMBUSIA
24 FILARIASIS
25 INFLUENZA
26 HIPERTENSI
27 STROKE
28 PPOK
29 ASAM URAT
30 REMATIK
31 DM
32 LUKA
NS TERPADU BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU

BULAN FEBRUARI BULAN MARET

GOLONGAN UMUR GOLONGAN UMUR
TOTAL
4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-69 TH >70 TH TOTAL 0-4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-69 TH >70 TH
KUNJUNGAN
P L P L P L P L P L P (L+P) L P L P L P L P L P
NS TERPADU BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU

BULAN MEI BULAN JUNI

GOLONGAN UMUR GOLONGAN UMUR
TOTAL
4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-69 TH >70 TH TOTAL 0-4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-69 TH >70 TH
KUNJUNGAN
P L P L P L P L P L P (L+P) L P L P L P L P L P
NS TERPADU BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU

BULAN AGUSTUS BULAN SEPTEMBER

GOLONGAN UMUR GOLONGAN UMUR
TOTAL
4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-69 TH >70 TH TOTAL 0-4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-69 TH >70 TH
KUNJUNGAN
P L P L P L P L P L P (L+P) L P L P L P L P L P
NS TERPADU BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU

BULAN NOVEMBER BULAN DESEMBER

GOLONGAN UMUR GOLONGAN UMUR
TOTAL
4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-69 TH >70 TH TOTAL 0-4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-69 TH >70 TH
KUNJUNGAN
P L P L P L P L P L P (L+P) L P L P L P L P L P
BULAN MARET

TOTAL
TOTAL
KUNJUNGAN
L P (L+P)
BULAN JUNI

TOTAL
TOTAL
KUNJUNGAN
L P (L+P)
BULAN SEPTEMBER

TOTAL
TOTAL
KUNJUNGAN
L P (L+P)
BULAN DESEMBER

TOTAL
TOTAL
KUNJUNGAN
L P (L+P)
 LAPORAN SURVEILAN
PUSKESMAS SA

CODE JUMLAH KASUS BARU BULAN OKTOBER

PENYAKIT
SMS MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV
A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Deman Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah
F Tersangka Demam Tipoid
G Jaundice Akut
H Tersangka DBD
I Tersangka Flu Burung Pada Manusia
J Tersangka Campak
K Tersangka Difteri
L Tersangka Pertusis
M AFP (Lumpuh Layu Mendadak)
N Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
O Tersangka Antraks
P Demam yang Tidak Diketahui Sebabnya
Q Tersangka Kolera
R Kluster Penyakit yang tidak Lazim
S Tersangka Meningitis/Enchepalitis
T Tersangka Tetanus Neonatorum
U Tersangka Tetanus
V ILI (Influenza Ligne Illnes)
W Total (Jumlah Kunjungan)
ANS EWARS MINGGUAN
SAUMANGANYA

JUMLAH KASUS BARU BULAN NOVEMBER JUMLAH KASUS BARU BULAN SEPTEMBER
MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV
 LAPORAN LB4

BULAN: JANUARI 2018

JUMLAH KUNJUNGAN STATUS PASIEN
TOTAL KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN UMUM BPJS

Petugas Desa

(………………………………………)

BULAN: FEBRUARI 2018

JUMLAH KUNJUNGAN STATUS PASIEN
TOTAL KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN UMUM BPJS

Petugas Desa

(………………………………………)

BULAN: MARET 2018

JUMLAH KUNJUNGAN STATUS PASIEN
TOTAL KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN UMUM BPJS

Petugas Desa

(………………………………………)
BULAN: APRIL 2018
JUMLAH KUNJUNGAN STATUS PASIEN
TOTAL KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN UMUM BPJS

Petugas Desa

(………………………………………)
LAPORAN LB4

BULAN: MEI 2018

JUMLAH KUNJUNGAN STATUS PASIEN
TOTAL KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN UMUM BPJS

Petugas Desa

(………………………………………)

BULAN: JUNI 2018

JUMLAH KUNJUNGAN STATUS PASIEN
TOTAL KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN UMUM BPJS

Petugas Desa

(………………………………………)
BULAN: JULI 2018
JUMLAH KUNJUNGAN STATUS PASIEN
TOTAL KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN UMUM BPJS

Petugas Desa

(………………………………………)

BULAN: AGUSTUS 2018

JUMLAH KUNJUNGAN STATUS PASIEN
TOTAL KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN UMUM BPJS

Petugas Desa

(………………………………………)
LAPORAN LB4

BULAN: SEPTEMBER 2018

JUMLAH KUNJUNGAN STATUS PASIEN
TOTAL KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN UMUM BPJS

Petugas Desa

(………………………………………)
BULAN: OKTOBER 2018
JUMLAH KUNJUNGAN STATUS PASIEN
TOTAL KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN UMUM BPJS

Petugas Desa

(………………………………………)

BULAN: NOVEMBER 2018

JUMLAH KUNJUNGAN STATUS PASIEN
TOTAL KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN UMUM BPJS

Petugas Desa

(………………………………………)

BULAN: DESEMBER 2018

JUMLAH KUNJUNGAN STATUS PASIEN
TOTAL KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN UMUM BPJS

Petugas Desa

(………………………………………)
 LAPORAN KLINIK SANITASI
BULAN: JANUARI 2018
Jumlah Penyakit Berbasis Lingkungan
No Dusun / Desa TB Kecacin Keracunan
Pasien Klien Diare Ispa Malaria DBD
Paru gan Makan Minum
1
Jumlah

BULAN: FEBRUARI 2018

Jumlah Penyakit Berbasis Lingkungan
No Dusun / Desa TB Kecacin Keracunan
Pasien Klien Diare Ispa Malaria DBD
Paru gan Makan Minum
1
Jumlah

BULAN: MARET 2018

Jumlah Penyakit Berbasis Lingkungan
No Dusun / Desa TB Kecacin Keracunan
Pasien Klien Diare Ispa Malaria DBD
Paru gan Makan Minum
1
Jumlah

LAPORAN KLINIK SANITASI

BULAN: APRIL 2018
Jumlah Penyakit Berbasis Lingkungan
No Dusun / Desa TB Kecacin Keracunan
Pasien Klien Diare Ispa Malaria DBD
Paru gan Makan Minum
1
Jumlah
BULAN: MEI 2018
Jumlah Penyakit Berbasis Lingkungan
No Dusun / Desa TB Kecacin Keracunan
Pasien Klien Diare Ispa Malaria DBD
Paru gan Makan Minum
1
Jumlah

BULAN: JUNI 2018

Jumlah Penyakit Berbasis Lingkungan
No Dusun / Desa TB Kecacin Keracunan
Pasien Klien Diare Ispa Malaria DBD
Paru gan Makan Minum
1
Jumlah

LAPORAN KLINIK SANITASI

BULAN: JULI 2018
Jumlah Penyakit Berbasis Lingkungan
No Dusun / Desa TB Kecacin Keracunan
Pasien Klien Diare Ispa Malaria DBD
Paru gan Makan Minum
1
Jumlah

BULAN: AGUSTUS 2018

Jumlah Penyakit Berbasis Lingkungan
No Dusun / Desa TB Kecacin Keracunan
Pasien Klien Diare Ispa Malaria DBD
Paru gan Makan Minum
1
Jumlah
BULAN: SEPTEMBER 2018
Jumlah Penyakit Berbasis Lingkungan
No Dusun / Desa TB Kecacin Keracunan
Pasien Klien Diare Ispa Malaria DBD
Paru gan Makan Minum
1
Jumlah

LAPORAN KLINIK SANITASI

BULAN: OKTOBER 2018
Jumlah Penyakit Berbasis Lingkungan
No Dusun / Desa TB Kecacin Keracunan
Pasien Klien Diare Ispa Malaria DBD
Paru gan Makan Minum
1
Jumlah

BULAN: NOVEMBER 2018

Jumlah Penyakit Berbasis Lingkungan
No Dusun / Desa TB Kecacin Keracunan
Pasien Klien Diare Ispa Malaria DBD
Paru gan Makan Minum
1
Jumlah

BULAN: DESEMBER 2018

Jumlah Penyakit Berbasis Lingkungan
No Dusun / Desa TB Kecacin Keracunan
Pasien Klien Diare Ispa Malaria DBD
Paru gan Makan Minum
1
Jumlah
ORAN KLINIK SANITASI

Penyakit Berbasis Lingkungan

Penyakit Rencanan Tindak
Keluhan Lanjut
Filariasis Lainnya
Akibat Kerja
(Kulit)

Petugas

(…………………………………)

Penyakit Berbasis Lingkungan

Penyakit Rencanan Tindak
Keluhan Lanjut
Filariasis Lainnya
Akibat Kerja
(Kulit)

Petugas

(…………………………………)

Penyakit Berbasis Lingkungan

Penyakit Rencanan Tindak
Keluhan Lanjut
Filariasis Lainnya
Akibat Kerja
(Kulit)

Petugas

(…………………………………)
ORAN KLINIK SANITASI

Penyakit Berbasis Lingkungan

Penyakit Rencanan Tindak
Keluhan Lanjut
Filariasis Lainnya
Akibat Kerja
(Kulit)

Petugas
 (…………………………………)

Penyakit Berbasis Lingkungan

Penyakit Rencanan Tindak
Keluhan Lanjut
Filariasis Lainnya
Akibat Kerja
(Kulit)

Petugas

(…………………………………)

Penyakit Berbasis Lingkungan

Penyakit Rencanan Tindak
Keluhan Lanjut
Filariasis Lainnya
Akibat Kerja
(Kulit)

Petugas

(…………………………………)
ORAN KLINIK SANITASI

Penyakit Berbasis Lingkungan

Penyakit Rencanan Tindak
Keluhan Lanjut
Filariasis Lainnya
Akibat Kerja
(Kulit)

Petugas

(…………………………………)

Penyakit Berbasis Lingkungan

Penyakit Rencanan Tindak
Keluhan Lanjut
Filariasis Lainnya
Akibat Kerja
(Kulit)
 Petugas

(…………………………………)

Penyakit Berbasis Lingkungan

Penyakit Rencanan Tindak
Keluhan Lanjut
Filariasis Lainnya
Akibat Kerja
(Kulit)

Petugas

(…………………………………)
ORAN KLINIK SANITASI

Penyakit Berbasis Lingkungan

Penyakit Rencanan Tindak
Keluhan Lanjut
Filariasis Lainnya
Akibat Kerja
(Kulit)

Petugas

(…………………………………)

Penyakit Berbasis Lingkungan

Penyakit Rencanan Tindak
Keluhan Lanjut
Filariasis Lainnya
Akibat Kerja
(Kulit)

Petugas

(…………………………………)

Penyakit Berbasis Lingkungan

Penyakit Rencanan Tindak
Keluhan Lanjut
Filariasis Lainnya
Akibat Kerja
(Kulit)
Petugas

(…………………………………)