Anda di halaman 1dari 3

Formulir Wawancara Kasus di Rawat Untuk Penegakan Diagnosa KLB……………………

Poskesdes
Puskesmas/RS
Kabupaten
Tanggal Wawanca

Gejala Obat

St.Pulang (Alasan
Penemuan Lab

Meninggal)
Tgl Berobat

Sts.Rawat
Tgl Mulai
Sex

No

1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6 N I H I L
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Formulir Wawancara Kasus di Rawat Untuk Penegakan Diagnosa KLB……………………

Poskesdes
Puskesmas/RS
Kabupaten
Tanggal Wawanca

Gejala Obat

St.Pulang (Alasan
Penemuan Lab

Meninggal)
Tgl Berobat

Sts.Rawat
Tgl Mulai
Sex

No

1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6 N I H I L
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Formulir Wawancara Kasus di Rawat Untuk Penegakan Diagnosa KLB……………………

Poskesdes
Puskesmas/RS
Kabupaten
Tanggal Wawanca

Gejala Obat

St.Pulang (Alasan
Penemuan Lab

Meninggal)
Tgl Berobat

Sts.Rawat
Tgl Mulai
Sex

No

1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6 N I H I L
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Anda mungkin juga menyukai