Form Revisi Fix

RSWM/URI/VK/OK/ICU/021
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN
JL. Raya Kalisariselatan No. 1, lantai 8, Tower B, Pakuwon City, Surabaya
Email : keperawatan@mail.wima.ac.idfkep.wima@yahoo.co.id
CATATAN PERKEMBNGAN PASIEN TERINTEGRASI
No RM :
Nama :
Umur :
Tanggal Profesi Catatan Perkembangan Instruksi DPJP TTD
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA RSGR/URI/VK/OK/ICU/022
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KEUARGA TERINTEGRASI
NAMA PASIEN : NO RM :
TGL LAHIR:
INSTRUKSI : Beri tanda centang pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
A. ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah :............ Lain-lain : ...........................
Kebutuhan Penerjemah : Ya Tidak
Pendidikan pasien : SD SLTP SLTA S1 Lain-lain: ..............................
Baca dan tulis : Baik Tidak
Pilihan tipe pembelajaran : Verbal Tulisan
Hambatan edukasi : Tidak ada Penglihatan terganggu Bahasa Kognitif terganggu Motivasi kurang Budaya/agama/spiritual
Emosional Pendengaran Terganggu Gangguan bicara Fisik lemah Lain-lain
Kesediaan terima edukasi: Bersedia Tidak Bersedia
B. PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI
Kebutuhan Edukasi : Dokter Pengertian Penyakit Tanda gejala suatu penyakit Penatalaksannan penyakit
Prosedur diagnoasa Manajemen nyeri
Keperawatan Hak dan kewajiban pasien dan keluarga Penjelasan tentang proses pemberian informed consent
Penggunaan peralatan medis yang efektif dan aman
Apoteker Potensi efek samping obat-obatan yang diberikan Potensi interaksi obat dengan obat dan atau obat dengan makanan
Gizi Program diet dan nutrisi

Rehab medik Fisioterapi Terapi wicara Terapi okupasi Orthostik dan prostetik
Diisi oleh dokter/Keperawatan/Keterapian fisik/Tenaga Gizi/Apotekr/Tenaga Kesehatan lain(sesuai topik edukasi)

TOPIK EDUKASI DURASI Sasaran TINGKAT METODE SARANA EVALUASI
WAKTU (pasien/keluarga/lain- PEMAHAMAN EDUKASI EDUKASI
EDUKATOR
(MENIT) lain) AWAL
Nama HUB TTD

DG NAMA TTD
PX
1.Pengertian penyakit (diagnosa) Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re- edukasi

(dr)........................... Edukasi ulang Diskusi klmpk Booklet Re- demostrasi
2. Tanda dan gejala suatu penyakit Hal baru Ceramah Lembar Sudah mengerti
(dr)......................... Demonstrasi balik
Audio
3. Penatalaksanaan penyakit
visual
(dr)..........................
Lisan
4.prosedur diagnostik tertentu

(sebutkan)
(dr).............................
.............................
5. manajemen nyeri (dr) Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re- edukasi
-farmakologi Edukasi ulang Diskusi klmpk Booklet Re- demostras
Hal baru Ceramah Lembar Sudah mengerti

6. Hak dan Kewajiban pasien Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re- edukasi
dan keluarga ( keperawatan) Edukasi ulang Diskusi klmpk Booklet Re- demostra
Demonstrasi balik
Audio
visual
Lisan
7. Penjelasan tentang proses Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re- edukasi

pemberian informed concent Edukasi ulang Diskusi klmpk Booklet Re- demostra
( keperawatan)
Demonstrasi balik
Audio
visual
Lisan
8. penggunaan peralatan Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re- edukasi

medis yang efektif dan aman Edukasi ulang Diskusi klmpk Booklet Re- demostr
(keperawatan)
Demonstrasi balik
-.......................................
Audio
-....................................... visual
Lisan
9.Cara penggunaan obat- Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re- edukasi

obatan yang efektif dan aman Edukasi ulang Diskusi klmpk Booklet Re- demost
(Apt)...............................
Demonstrasi balik
Audio
visual
Lisan
10. potensi efek samping Sudah mengerti Wawancara Leaflet Leaflet

obat-obatan yang diberikan Edukasi ulang Diskusi klmpk Booklet Booklet
Hal baru Ceramah Lembar Lembar balik
(apt)................................
Demonstrasi balik Audio visual
Audio Lisan
visual
Lisan
11. potensi interaksi obat Sudah mengerti Wawancara Leaflet Leaflet

dengan obat dan atau obat Edukasi ulang Diskusi klmpk Booklet Booklet
dengan makan (apt) :
.......................................
Audio Lisan
visual
Lisan
12. program diet dan nutrisi Sudah mengerti Wawancara Leaflet Leaflet
( Gizi) : Edukasi ulang Diskusi klmpk Booklet Booklet
-.....................................
-.....................................
Audio Lisan
-..................................... visual
Lisan
13. Rehabilitasi medis : Sudah mengerti Wawancara Leaflet Leaflet

a. fisioterapi Edukasi ulang Diskusi klmpk Booklet Booklet

b. Terapi wicara
c. Terapi okupasi Audio Lisan
d. Ortotik prostetik visual
Lisan
e. ......................................
f. ......................................
g. .....................................
RSGR/URI/VK/OK/ICU/023

Form Revisi Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Revisi Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSWM/URI/VK/OK/ICU/021

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

CATATAN PERKEMBNGAN PASIEN TERINTEGRASI

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KEUARGA TERINTEGRASI

Gizi Program diet dan nutrisi

Diisi oleh dokter/Keperawatan/Keterapian fisik/Tenaga Gizi/Apotekr/Tenaga Kesehatan lain(sesuai topik edukasi)

Nama HUB TTD

1.Pengertian penyakit (diagnosa) Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re- edukasi

4.prosedur diagnostik tertentu

5. manajemen nyeri (dr) Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re- edukasi

-farmakologi Edukasi ulang Diskusi klmpk Booklet Re- demostras

Hal baru Ceramah Lembar Sudah mengerti

7. Penjelasan tentang proses Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re- edukasi

8. penggunaan peralatan Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re- edukasi

9.Cara penggunaan obat- Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re- edukasi

10. potensi efek samping Sudah mengerti Wawancara Leaflet Leaflet

11. potensi interaksi obat Sudah mengerti Wawancara Leaflet Leaflet

13. Rehabilitasi medis : Sudah mengerti Wawancara Leaflet Leaflet

Hal baru Ceramah Lembar Lembar balik

d. Ortotik prostetik visual

Anda mungkin juga menyukai