PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN MELONGUANE

Melonguane, Kode Pos 95871

PROJUSTITIA
Visum Et Repertum

No : 370 / 1085 / IX / 2011

---------------Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Vanni L.M. Sasube dokter Puskesmas
Melonguane, Kec. Melonguane, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi Utara Resort Talaud Sektor
Melonguane, dengan nomor: R/11/IX/2011/Sek-Melonguane tertanggal 19 September
2011, maka pada hari Senin, tanggal sembilan belas september tahun dua ribu sebelas,
pukul empat belas Waktu Indonesia Bagian Tengah, bertempat di Puskesmas
Melonguane telah melakukan pemeriksaan atas orang yang menurut surat permintaan
tersebut adalah--------------------
Nama : Alwina Tabaru-------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan-----------------------------------------------------------------
Umur : 40 Tahun--------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : IRT----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia-------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Mala Timur Kec.Melonguane Kab.Kepl.Talaud---------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------Hasil Pemeriksaan :------------------------------------------------------------------------------
----------Pemeriksaan Luar--------------------------------------------------------------------------------
----------1. Pada pipi kanan samping, bawah dan kanan atas terdapat luka gores dengan
diameter masing lima centimeter, empat centimeter, dan empat centimeter.
----------2. Pada leher sebelah kanan tengah, samping, dan bawah terdapat luka gores
dengan diameter masing-masing dua centimeter, dua koma lima centimeter dan satu
koma lima centimeter------------------------------------------------------------------------------------------
---------3. Pada leher sebelah kiri atas dan bawah dengan diameter masing-masing nol
koma satu dan satu centimeter -----.----------------------------------------------------------------------
Kesimpulan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------Pada Pemeriksaan Luar, perempuan, umur 40 Tahun, terdapat luka gores pada
pada pipi kanan dan leher sebelah kanan dan kiri akibat penganiyaan -----------------------
------Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan
pengetahuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab
Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)--------------------------------------------

Dokter yang memeriksa Kepala Puskemas Melonguane

................... dr. Vanni L. M. Sasube

NIP. 560 028 980