FORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI UMUM

Kabupaten/ Kota : ............................................... Kecamatan :...........................................

Desa :...........................................

Nama Puskesmas/RS/Unit Pelayanan Kesehatan :..............................................................

Tanggal : ........... /............../..............

Nama Petugas :.....................................................

Tersangka Penyakit / Sindrom : Gejala dan Tanda yang timbul :

Berikan tanda ( ) pada Kontak di bawah ini : Berikan tanda ( ) pada Kontak di bawah ini :
[ ]Tersangka Kolera [ ]BAB Lembek
[ ]Diare Akut [ ]Bab Cair seperti cucian Beras
[ ]Diare Akut Berdarah ( Disentri ) [ ]BAB Berdarah/lendir
[ ]Sindrom Jaundis akut [ ]Demam
[ ]Tersangka Leptopsirosis [ ]Hipothermia
[ ]Tersangka Meningitis [ ]Kemerahan (rash )
[ ]Pneumonia [ ]Lesi Kulit Lainnya
[ ]Tersangka Flu Burung [ ]Batuk
[ ]Tersangka Difteri [ ]Napas Berbunyi (stridor)
[ ]Tersangka Campak [ ]Dispnea
[ ]Tersangka Demam Tifoid [ ]Muntah
[ ]Tersangka Malaria [ ]Jaundis (Mata Kunung, Kulit kuning)
[ ]Tersangka Demam Dengue [ ]Conjunctival Suffosion (Peradangan khas Konjungtiva)
[ ]Tersangka Demam Chikungunya [ ]Kaku Kuduk
[ ]Influenza Like Ilness [ ]Kejang
[ ]Tersangka Antraks [ ]Koma
[ ]Klaster Penyakit Yang tidak Lazim [ ]Kelemahan Otot/lumpuh anggota gerak
[ ]Lumpuh Layu Mendadak [ ]Peningkatan Sekresi cairan (contoh : Berkeringat)
[ ]Tersangka Tetanus [ ]Perdarahan Gusi
[ ]Tetanus Neonatorum (TN) [ ]Ptekhie
[ ]Gigitan Hewan Penularan Rabies [ ]Mimisan
[ ]Tersangka HFMD [ ]Konjungtivitas
[ ]Lainnya ( Sebutkan ) : [ ]Sakit Kepala
[ ]Lain-lain (sebutkan) :

Plt. Kepala UPTD Kesehatan Dangkalan

TOTAL JUMLAH KASUS YANG DILAPORKAN :

DATA KASUS :

Nomor Tanggal Terapi yang diberikan

Kasus Usia Alamat Jenis Kelamin Pemeriksaan Gejala Diagnosa
L P

Dangkalan, 2019

Mengetahui, Penangungg Jawab Program

Kepala UPTD Puskesmas Banggai Timur Raya Surveilans

RAHMAT ABD. KARIM MISRIANTI J. ATISINA, SKM

NIP. 19740810 199503 1 006 NIP. 19891130 201504 2 001
 PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KHUSUS

No. EPidemiologi : Kasus Penyakit :

Nama KK : Jumlah Angg. Keluarga :
Desa/ Kelurahan :

Tanggal Nama Anggota Status Dalam Riwayat Penyakit Keterangan Pemeriksaan

Ket.
Penyelidikan Keluarga Keluarga Pernah Tidak Positif Negatif Suspek

Dangkalan, 2019

Mengetahui, Penangungg Jawab Program

Kepala UPTD Puskesmas Banggai Timur Raya Surveilans

RAHMAT ABD, KARIM MISRIANTI J. ATISINA, SKM

NIP. 19740810 199503 1 006 NIP. 19891130 201504 2 001
 Mengetahui,
Kepala UPTD Kesehatan Dangkalan

RAHMAT ABD, KARIM

NIP. 19740810 199503 1 006