PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP KRUI
Jln.Fatmawati Lintas Bandara Taufik Kiemas Pekon Seray
Kecamatan Pesisir Tengah, Kode Pos (34874). Telp. 082177870297.
Email : puskesmaskrui@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM-Krui / TU / VII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT. Puskesmas Rawat Inap Krui Kecamatan
Pesisir Tengah Kabupaten Pesisir Barat,dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Handika Chandra

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Penengahan Laay, 11 September 2003
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Penengahan Laay,kecamatan way krui,
Kabupaten Pesisir Barat
Atas Permintaan : Sendiri
Nomor Surat : Tanggal : -
Untuk Keperluan : Siswa Mengenal Nusantara

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit
………………………………………………
Dengan hasil pemeriksaan
Tekanan darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Golongan Darah : -

Pada Pasien ini Hanya Dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan pemeriksaan dalam /
Laboratorium / Radiologi / Pemeriksaan Penunjang lainnya maupun tes Kesehatan Mental.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, 26 Juli 2019

Dokter UPT.Puskesmas Krui
Kecamatan Pesisir Tengah

Dr. Herlina. M.Kes

Nip. 196404241995092001
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP KRUI
Jln.Lintas Bandara Taufik Kiemas Pekon Seray
Kecamatan Pesisir Tengah, Kode Pos (34874). Telp. 082177870297
Email : puskesmaskrui@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM-Krui / TU / V / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT. Puskesmas Rawat Inap Krui Kecamatan
Pesisir Tengah Kabupaten Pesisir Barat,dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Sri Puji Lestari, Amd.Keb

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Sukamoro, 07 Januari 1987
Pekerjaan : PNS / Bidan
Alamat : Aspol Pasar Mulia, Kec. Pesisir Tengah
Kabupaten Pesisir Barat
Atas Permintaan : Sendiri
Nomor Surat : Tanggal : -
Untuk Keperluan : Persyaratan Untuk Pembuatan SIPB
Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit
………………………………………………
Dengan hasil pemeriksaan
Tekanan darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Golongan Darah : B

Pada Pasien ini Hanya Dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan pemeriksaan dalam /
Laboratorium / Radiologi / Pemeriksaan Penunjang lainnya maupun tes Kesehatan Mental.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, 10 Mei 2019

Dokter UPT.Puskesmas Krui
Kecamatan Pesisir Tengah

Dr. Chantika Maharani

 Nip. 199209262019032015
PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP KRUI
Jln.Lintas Bandara Taufik Kiemas Pekon Seray
Kecamatan Pesisir Tengah, Kode Pos (34874). Telp. 082177870297
Email : puskesmaskrui@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM-Krui / TU / V / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT. Puskesmas Rawat Inap Krui Kecamatan
Pesisir Tengah Kabupaten Pesisir Barat,dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Mayya Sari, Amd.Keb

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 28 September 1985
Pekerjaan : PNS / Bidan
Alamat : Walur, Kec. Krui Selatan
Kabupaten Pesisir Barat
Atas Permintaan : Sendiri
Nomor Surat : Tanggal : -
Untuk Keperluan : Persyaratan Untuk Pembuatan SIPB
Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit
………………………………………………
Dengan hasil pemeriksaan
Tekanan darah : 110/90 MmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Golongan Darah : AB

Pada Pasien ini Hanya Dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan pemeriksaan dalam /
Laboratorium / Radiologi / Pemeriksaan Penunjang lainnya maupun tes Kesehatan Mental.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, 10 Mei 2019

Dokter UPT.Puskesmas Krui
Kecamatan Pesisir Tengah

Dr. Chantika Maharani

 Nip. 199209262019032015
PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP KRUI
Jln.Lintas Bandara Taufik Kiemas Pekon Seray
Kecamatan Pesisir Tengah, Kode Pos (34874). Telp. 082177870297
Email : puskesmaskrui@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM-Krui / TU / V / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT. Puskesmas Rawat Inap Krui Kecamatan
Pesisir Tengah Kabupaten Pesisir Barat,dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Maria Gustira, Amd.Keb

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Krui, 06 Agustus 1988
Pekerjaan : PNS / Bidan
Alamat : Jln. Cemara pasar mulia, kelurahan pasar krui
kecamatan pesisir tengah, Kabupaten Pesisir Barat
Atas Permintaan : Sendiri
Nomor Surat : Tanggal : -
Untuk Keperluan : Persyaratan Untuk Pembuatan SIPB
Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit
………………………………………………
Dengan hasil pemeriksaan
Tekanan darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Golongan Darah : AB

Pada Pasien ini Hanya Dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan pemeriksaan dalam /
Laboratorium / Radiologi / Pemeriksaan Penunjang lainnya maupun tes Kesehatan Mental.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, 13 Mei 2019

Dokter UPT.Puskesmas Krui
Kecamatan Pesisir Tengah

Dr. Chantika Maharani

 Nip. 199209262019032015
PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP KRUI
Jln.Lintas Bandara Taufik Kiemas Pekon Seray
Kecamatan Pesisir Tengah, Kode Pos (34874). Telp. 082177870297
Email : puskesmaskrui@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM-Krui / TU / V / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT. Puskesmas Rawat Inap Krui Kecamatan
Pesisir Tengah Kabupaten Pesisir Barat,dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Yeni Puspita, Amd.Keb

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Kota karang, 10 Juni 1989
Pekerjaan : PNS / Bidan
Alamat : Aspol Labuhan Jukung Kampung Jawa
kecamatan pesisir tengah, Kabupaten Pesisir Barat
Atas Permintaan : Sendiri
Nomor Surat : Tanggal : -
Untuk Keperluan : Persyaratan Untuk Pembuatan SIPB
Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit
………………………………………………
Dengan hasil pemeriksaan
Tekanan darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Golongan Darah : A

Pada Pasien ini Hanya Dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan pemeriksaan dalam /
Laboratorium / Radiologi / Pemeriksaan Penunjang lainnya maupun tes Kesehatan Mental.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, 13 Mei 2019

Dokter UPT.Puskesmas Krui
Kecamatan Pesisir Tengah

Dr. Chantika Maharani

 Nip. 199209262019032015
PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP KRUI
Jln.Lintas Bandara Taufik Kiemas Pekon Seray
Kecamatan Pesisir Tengah, Kode Pos (34874). Telp. 082177870297
Email : puskesmaskrui@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM-Krui / TU / V / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT. Puskesmas Rawat Inap Krui Kecamatan
Pesisir Tengah Kabupaten Pesisir Barat,dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Evi Gustika, Amd.Keb

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Krui, 14 Agustus 1989
Pekerjaan : PNS / Bidan
Alamat : Jalan Jaya Wijaya Desa Kampung Jawa
kecamatan pesisir tengah, Kabupaten Pesisir Barat
Atas Permintaan : Sendiri
Nomor Surat : Tanggal : -
Untuk Keperluan : Persyaratan Untuk Pembuatan SIPB
Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit
………………………………………………
Dengan hasil pemeriksaan
Tekanan darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Golongan Darah : AB

Pada Pasien ini Hanya Dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan pemeriksaan dalam /
Laboratorium / Radiologi / Pemeriksaan Penunjang lainnya maupun tes Kesehatan Mental.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, 13 Mei 2019

Dokter UPT.Puskesmas Krui
Kecamatan Pesisir Tengah

Dr. Chantika Maharani

 Nip. 199209262019032015
PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP KRUI
Jln.Lintas Bandara Taufik Kiemas Pekon Seray
Kecamatan Pesisir Tengah, Kode Pos (34874). Telp. 082177870297
Email : puskesmaskrui@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM-Krui / TU / V / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT. Puskesmas Rawat Inap Krui Kecamatan
Pesisir Tengah Kabupaten Pesisir Barat,dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : YANA RIANA, AM.Keb

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Krui, 18 Maret 1988
Pekerjaan : PNS / Bidan
Alamat : Pekon Rawas Sumber sari, Gang Simpur 1,
kecamatan pesisir tengah, Kabupaten Pesisir Barat
Atas Permintaan : Sendiri
Nomor Surat : Tanggal : -
Untuk Keperluan : Persyaratan Untuk Pembuatan SIPB
Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit
………………………………………………
Dengan hasil pemeriksaan
Tekanan darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 59 Kg
Golongan Darah : O

Pada Pasien ini Hanya Dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan pemeriksaan dalam /
Laboratorium / Radiologi / Pemeriksaan Penunjang lainnya maupun tes Kesehatan Mental.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, 13 Mei 2019

Dokter UPT.Puskesmas Krui
Kecamatan Pesisir Tengah

Dr. Chantika Maharani

Nip. 199209262019032015