Perihal Perihal Permohonan Surat Izin Kepada Yth :

: Praktik (SIP) Dokter Kepala Dinas Penanaman Modal dan

/Spesialis/Gigi Pelayanan Terpadu satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Kuningan
di
KUNINGAN

Dengan Hormat
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat Rumah :
RT/RW Desa
Kecamatan
Kota/Kab.
HP
Lulusan/Tahun :
No STR Masa Berlaku
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) yang ke I, II, III yang
berlokasi di :

Alamat Praktik I :
RT/RW Desa
Kecamatan
Wil Puskesmas
Kota/Kab.
Jam Praktik Pagi :
Sore :

Alamat Praktik II :
RT/RW Desa
Kecamatan
Wil Puskesmas
Kota/Kab.
Jam Praktik Pagi :
Sore :

Alamat Praktik III :

RT/RW Desa
Kecamatan
Wil Puskesmas
Kota/Kab.
Jam Praktik Pagi :
Sore :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Photo Copy KTP
2. Photo Copy STR yang dilegalisir asli oleh konsil kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku
3. Pas Foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
4. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik
5. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Kota/Kabupaten
6. Photo Copy Denah Ruangan dan Denah Lokasi
7. Rekomendasi Kepala Puskesmas (Praktik Mandiri)
8. Surat Keterangan Bekerja dari Sarana Kesehatan
9. Photo Copy SIP lainnya
10. Surat Pernyataan tidak keberatan /Izin dari pimpinan tempat bekerja (praktik Mandiri)

Demikian surat permohonan ini kami ajukan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kuningan, ………………………………
Pemohon

(……………………………………………..
 KELENGKAPAN SYARAT-SYARAT PERMOHONAN
SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER/DOKTER GIGI

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat Rumah :
RT/RW Desa
Kecamatan
Kota/Kab.
HP
Lulusan/Tahun :
No STR
Masa Berlaku STR
No.Rekomendasi OP
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) yang ke I, II, III yang
berlokasi di :

Alamat Praktik I :
RT/RW Desa
Kecamatan
Wil Puskesmas
Kota/Kab.
Jam Praktik Pagi :
Sore :

Alamat Praktik II
RT/RW Desa
Kecamatan
Wil Puskesmas
Kota/Kab.
Jam Praktik Pagi :
Jam Praktik Sore :

Alamat Praktik III

RT/RW Desa
Kecamatan
Wil Puskesmas
Kota/Kab.
Jam Praktik Pagi :
Sore :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Photo Copy KTP
2. Photo Copy STR yang dilegalisir asli oleh konsil kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku
3. Pas Foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
4. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik
5. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Kota/Kabupaten
6. Photo Copy Denah Ruangan dan Denah Lokasi
7. Rekomendasi Kepala Puskesmas (Praktik Mandiri)
8. Surat Keterangan Bekerja dari Sarana Kesehatan
9. Photo Copy SIP lainnya
10. Surat Pernyataan tidak keberatan /Izin dari pimpinan tempat bekerja (praktik Mandiri)
 SURAT PERNYATAAN
PENGGUNAAN TEMPAT PRAKTIK

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat Rumah :
RT/RW Desa
Kecamatan
Kota/Kab.

HP :

Sebagai Pemilik rumah yang terletak di :

Alamat :
RT/RW Desa
Kecamatan
Kota/Kab.

Dengan ini memberikan ijin penggunaan ruangan (rumah) untuk digunakan sebagai tempat praktik :

………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya untuk kelengkapan
persyaratan pembuatan Surat Izin Praktik Dokter (SIP).

Kuningan, …………………………..
Pemohon

(……………………………………………..)
 DENAH RUANGAN DAN DENAH LOKASI TEMPAT PRAKTIK KE - I

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat Rumah :
RT/RW Desa
Kecamatan
Wil Puskesmas
Kota/Kab.
HP :

Alamat Praktik I :
RT/RW Desa
Kecamatan
Wil Puskesmas
Kota/Kab.
HP :
Jam Praktik : Pagi :
Sore :

DE
DENAH LOKASI

DE
DENAH RUANGAN
 RUANGAN DAN DENAH LOKASI TEMPAT PRAKTIK KE - II

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat Rumah :
RT/RW Desa
Kecamatan
Wil Puskesmas
Kota/Kab.
HP :

Alamat Praktik I :
RT/RW Desa
Kecamatan
Wil Puskesmas
Kota/Kab.
HP :
Jam Praktik : Pagi :
Sore :

DE
DENAH LOKASI

DE
DENAH RUANGAN
 RUANGAN DAN DENAH LOKASI TEMPAT PRAKTIK KE - III

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat Rumah :
RT/RW Desa
Kecamatan
Wil Puskesmas
Kota/Kab.
HP :

Alamat Praktik I :
RT/RW Desa
Kecamatan
Wil Puskesmas
Kota/Kab.
HP :
Jam Praktik : Pagi :
Sore :

DE
DENAH LOKASI

DE
DENAH RUANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
R UPTD PUSKESMAS ................................

A
A

J
P

R
H
I

A
W H
IN
AN RA
TA
G UN KER

Jl. ............................................................................

SURAT REKOMENDASI
Nomor : ............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama Klinik : ...........................................................................................

Alamat : Jl ........................................................................................

RT / RW .............. Kelurahan / Desa .................................

Kecamatan .............................Kota / Kab ..........................

Telepon / HP ...................................Kode Pos ...................

Kami menyatakan tidak keberatan / keberatan*) atas Praktik Dokter tersebut.

Demikian Rekomendasi ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kuningan,...............................................

Kepala Puskesmas

( ............................................................ )

NIP.