PEMBINAAN TEMPAT

PENYIMPANAN DAN PENJUALAN

PESTISIDA (TP3)
No.Dokumen : 445/Pusk.BK/
2019/….
No. Revisi : -
DAFTAR
TILIK TanggalTerbit :

Halaman :1/2

UPTD Puskesmas dr. Elvi Yanti

Bangkinang Kota NIP. 19780410 200801 2 022

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas menemui Pengelola TP3,
Perkenalkan diri anda dan sampaikan maksud
kedatangan anda?
2 Apakah petugas memastikan Pengelola TP3
menyetujui maksud kedatangan anda?
3 Apakah petugas mengeluarkan chek list Pemeriksaan
dan melakukan pengamatan terhadap sarana-sarana
sesuai item yang ada pada check list serta lakukan
dialog dengan pengelola TP3?
4 Apakah petugas menuliskan hasil pengamatan pada
check list?
5 Apakah petugas telah menyelesai rekap hasil
pengamatan dan menarik kesimpulan?
6 Apakah petugas menyampaikan kepada pengelola
hasil kesimpulannya?
7 Apakah petugas memberikan masukan-masukan hal-
hal yang harus dilakukan untuk mencapai TP3 yang
sehat?
8 Apakah petugas memberikan Apresiasi terhadap
Pengelola terhadap sarana atau item yang telah
memenuhi syarat agar menjadi semangat bagi
Pengelola untuk mempertahankannya bahkan
meningkatkan kualitasnya?
9 Apakah petugas Minta Tanda tangan dan Stempel
pada Buku Kegiatan sebagai bukti telah melakukan
pembinaan?
10 Apakah petugas menyampaikan terima kasih kepada
Pengelola TP3 karena sudah diijinkan melakukan
Pemeriksaan dan sampaikan Permintaan Maaf

1/1
 apabila ada sesuatu yang kuang berkenan?
11 Apakah petugas meminta ijin Pamit dan ucapkan
Salam?
Jumlah
Compliance Rate (CR)

1/2