Instrumen PKP 2018 TBL SMT II Desk
Instrumen PKP 2018 TBL SMT II Desk
1 2 3 4 5 6 : 5x3
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga
Sehat yang
59% RT 2000 1180
memenuhi 10
indikator PHBS
2. Institusi
Pendidikan yang
memenuhi 7-8 69% IP 300 207
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan
yang memenuhi 6
100% IK
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
4. TTU yang
memenuhi 6
64% TTU
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS
49% TK
Tempat-Tempat
Kerja (klasifikasi
IV)
6.Pondok Pesantren
yang memenuhi 16-
18 indikator PHBS 29% Ponpes
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan
intervensi pada
100% Posyandu 150 150
Kelompok Rumah
Tangga
2. Kegiatan
intervensi pada 100% Sekolah 4 4
Institusi Pendidikan
3. Kegiatan
intervensi pada 100% IK 11 11
Institusi Kesehatan
4. Kegiatan
100% TTU 8 8
intervensi pada TTU
5. Kegiatan
intervensi pada 100% TK 10 10
Tempat Kerja
6.Kegiatan
intervensi pada 100% PP 3 3
Pondok Pesantren
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI 72% Posyandu 25 18
( Purnama Mandiri )
2.Poskesdes
beroperasi dengan
strata Madya, 97% Poskesdes 5 4.85
Purnama dan
Mandiri
4. Pembinaan tingkat
perkembangan 95% Posbindu 5 4.75
Posbindu PTM
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan lebih dari 0 0 0
kontak dari kasus 80%
2. Kasus
Kusta Kusta yang
baru lebih dari
dilakukan PFS 95% 0 0 0
secara rutin
3. RFT penderita lebih dari 0 0 0
Kusta 90%
4. Penderita baru lebih dari
pasca pengobatan 97%
dengan score 0 0 0
kecacatannya tidak
bertambah atau tetap
5. Kasus defaulter Kurang 0 0 0
Kusta dari 5%
6. Proporsi tenaga lebih dari
kesehatan Kusta 95% 0 0 0
tersosialisasi
7. Kader kesehatan lebih dari 0 0 0
Kusta tersosialisasi 95%
8. SD/ MI telah 100%
dilakukan screening 0 0 0
Kusta
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
yang dilakukan 100% 0 0 0
pemeriksaan SD
2.Penderita positif
Malaria yang diobati 100% 0 0 0
sesuai standar
3.Penderita (ACT)
positif
Malaria yang di 100% 0 0 0
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap
100% 0 0 0
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR 100% 0 0 0
yang berindikasi
0 0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0 0
1.IDL (Imunisasi 95% 0 0 0
Dasar Lengkap)
2. UCI desa 95% 0 0 0
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd 80% 0 0
24 bulan)
4. Imunisasi DT
pada anak kelas 1 98% 0 0 0
SD
5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 98% 0 0 0
SD
6. Imunisasi TT pada
anak SD kelas 2 dan 98% 0 0 0
3
7. Imunisasi TT5
pada WUS (15-49 85% 0 0 0
th)
8.Imunisasi TT2 plus 85% 0 0 0
bumil (15-49 th)
9. Pemantauan suhu 100% 0 0 0
lemari es vaksin
10..Ketersediaan 100% 0 0 0
catatan stok vaksin
11. Laporan KIPI
Zero reporting / 90% 0 0 0
KIPI Non serius
3 75.0
12 109.1
6 75.0
8 80.0
1 33.3
15 60.0
5 100.0
at Adiktif)
12 25.0
5 100.0
1 20.0
5 100.0
7 87.5
11 91.7
0 0.0
0 0.0
0 #DIV/0!
4 80.0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
erdayaan Masyarakat
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
413 100.0
407 98.5
379 95.9
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
10 2.5
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
600 60.0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
Pencapaia
n (dalam %Cakupa
satuan n Riil
sasaran)
7 8
ogram, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
alah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
erja subvariabel dibagi sejumlah variabel
l, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
mlahan variabel dibagi sejumlah variabel
un 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10 : FORM PUSKESMA
ESMAS TAHUN 2018
Capaian Kegiatan
Hambatan/
Analisa Permasalah
Juli Agustus Sept Okt Nov Des an
15 16 17 18 19 20 21 22
Hambatan/
Analisa Permasalah
an
12 13
diksli 100%
ORM PUSKESMAS
Rencana
Tindak
Lanjut
23
2
Rencana
Tindak
Lanjut
14
PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJ
Target Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran %Cakupan
No Tahun 2018 (dalam satuan
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran Sasaran (S) (Tx S) Riil
(T) dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang
memenuhi 10 indikator 59% RT 1948 1149 1169 60.0
PHBS
2. Institusi Pendidikan yang
memenuhi 7-8 indikator 69% IP 31 21 18 58.1
PHBS (klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang
memenuhi 6 indikator PHBS 100% IK 10 10 10 100.0
(klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI (Purnama
72% Posyandu 38 27 38 100.0
Mandiri)
2.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 97% Poskesdes 7 7 7 100.0
Purnama dan Mandiri
2..Poskestren Aktif
29% Poskestren 0 0 0 #DIV/0!
3. Pembinaan tingkat
perkembangan Pos UKK 95% Pos UKK 1 0.95 1 100.0
4. Pembinaan tingkat
perkembangan Posbindu 95% Posbindu 7 7 7 100.0
PTM
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
Bersih ( SAB ) 15% SAB 7928 1189 600 7.6
1..Pembinaan sanitasi
30% Rumah 490 147 120 24.5
perumahan
2.Rumah yang memenuhi
73% Rumah 8593 6273 8355 97.2
syarat kesehatan
4.Pelaksanaan Kegiatan
75% Desa/kel 7 5 1 14.3
STBM di Puskesmas
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
6.Penanganan komplikasi
80% orang 96 77 168 175.0
kebidanan (PK)
4. Peserta KB mengalami
< 3.5 % orang 3932 138 5 0.1
komplikasi
5. Peserta KB mengalami
< 12.50% orang 3932 492 333 8.5
efek samping
4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% RT 157 141 154 98.1
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi
< 19.7% Bumil 372 73 75 20.2
Kronis (KEK)
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan
mendapat ASI Eksklusif 47 Bayi 464 47 334 72.0
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari
kasus Kusta baru 80% orang 0 0 0 #DIV/0!
Target Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel Program
Tahun 2018
sasaran (S) Sasaran (Tx S)
(dalam satuan
Riil
(T) dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8
Kolom ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembanga
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Ke
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengemban
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikat
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( tot
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasara
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rat
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
% Kinerja Puskesmas
9 = 7/6 10 11 12 13 14
90.02
56.81
100.0
100.0
73.33
100.0
100.0
100.00
100.0
100.0
100.00
100.0
100.00
100.0
100.0
100.0
100.00
100.0
Refr Kader
MMD
PJB
100.0
100.00
#DIV/0!
#DIV/0!
100.0
100.0
9 = 7/6 10 11 12 13 14
78.37
79.91
Target tidak Pelaksana program Penjadwalan tahun 2019
50.5 tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
Target tidak Pelaksana program Penjadwalan tahun 2019
89.3 tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
100.0
100.00
100.0
100.0
90.82
Target tidak Pelaksana program Penjadwalan tahun 2019
81.6 tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
100.0
98.98
Target tidak Pelaksana program Penjadwalan tahun 2019
98.0 tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
100.0
27.90
Target tidak Pelaksana program Penjadwalan tahun 2019
12.3 tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
Target tidak Pelaksana program Penjadwalan tahun 2019
71.4 tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
Target tidak Pelaksana program Penjadwalan tahun 2019
0.0 tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
72.62
100.0
Target tidak Anggaran pemicuan belum Usulan anggaran pemicuan
71.4
tercapai ada tahun 2019
Target tidak Pelaksana program Penjadwalan tahun 2019
100.0 tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
Target tidak Pelaksana program Penjadwalan tahun 2019
19.0 tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
9 = 7/6 10 11 12 13 14
96.35
98.51
Target sasasran merupakan
Tetap PWS, monitoring dan
angka SUPAS, semua
99.6 Belum tercapai validasi pencatatan &
sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan
Target sasasran merupakan
Tetap PWS, monitoring dan
angka SUPAS, semua
95.6 Belum tercapai validasi pencatatan &
sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan
100.0
100.0
98.97
100.0
100.0
100.0
Target sasasran merupakan
Tetap PWS, monitoring dan
angka SUPAS, semua
95.9 Belum tercapai validasi pencatatan &
sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan
100.00
100.0
100.0
100.0
100.00
9 = 7/6 10 11 12 13 14
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
84.29
100.0
100.0
PUS ada yang ingin hamil Tetap PWS, monitoring dan
25.0 DO melebihi target lagi validasi pencatatan &
pelaporan.
100.0
100.0
58.2
91.2
100.0
tgg dian
90.63
79.73
9 = 7/6 10 11 12 13 14
100.0
pgz tabel vit a tahun
100.0
pgz tabel vit a tahun
94.1 pgz tabel Fe
24.9 pgz fe rematri
92.16
76.5
pgz tabel pmt kurus
100.0 pgz tabel pmt kek
100.0
pgz tabel pmtp
100.00
100.0 pgz tabel skdn
100.0
pgz tabel skdn
100.0
pgz tabel bgm
100.0
pgz tabel mongram
75.0 pgz tabel kek
100.0
pgz ASI Eks LP
100.0
pgz tabel imd bblr
75.0 pgz tabel stunting ( se
70.29
77.82
Target tidak Kasus sedikit
tercapai
53.7
Target tidak Tidak semua diberi oralit Semua penderita diberi oralit
82.6 tercapai (diare ringan)
100.0
9 = 7/6 10 11 12 13 14
Target tidak Pencatatan pelaporan blm Tertib pencatatan pelaporan
75.0 tercapai optimal
42.61
Tetap melakukan pencatatan
Target tidak
42.6 Kasus sedikit dan pelaporan dari jaringan
tercapai
dan jejaring
35.21
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100.0
Target tidak
5.6 Dana kegiatan tidak turun Jadwal ulang tahun 2019
tercapai
57.73
Target tidak Koordinasi kurang Meningkatkan koordinasi
42.4
tercapai
Target tidak Koordinasi LP kurang Meningkatkan koordinasi
30.8
tercapai
100.0
54.48
Target tidak Kurang koordinasi Meningkatkan koordinasi
tercapai (lintas program)
9.0
100.0
lihat spm
96.74
Target tidak Masyarakat masih fogging Menggiatkan PSN dengan
90.2
tercapai minded LS-LP
100.0
100.0
9 = 7/6 10 11 12 13 14
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
83.82
100.0
90.2
82.9
100.0
0.0
100.0
4.2
60.9
100.0
100.0
100.0
100.00
9 = 7/6 10 11 12 13 14
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
#DIV/0!
84.21
100.0
100.0
% Kinerja Puskesmas
Variabel/Rat Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Variabel
a2 variabel Program
9 10 11 12 13 14
M pengembangan, UKP
i Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
han, pengembangan UKBM dll
nuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
9 = 7/6 10 11 12 13 14
tahun
kurus
t kek
ngram
bblr
nting ( sementara ambil dari bulan timbang februari, akhir tahun agustus)
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSK
% Kinerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah
80% KK 9405 7524 3726 39.6 -
(RKR)
3. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga setelah 50% Keluarga 71 35.5 9 12.7 -
pembinaan
2.Penyehat Tradisional
Keterampilan yang memiliki 10% orang 0 0 0 #DIV/0! -
STPT
3.Kelompok Asuhan Mandiri
yang terbentuk 10% desa 0 0 0 #DIV/0! -
5. Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tradisional Fasyankestr
10% 0 0 0 #DIV/0! -
berkelompokyang berijin ad
6.Pembinaan ke Penyehat
Tradisional 35% orang 1 0.35 1 100.0 -
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang rujukan
ke spesialis di Puskesmas
melalui pemeriksaan fungsi
pendengaran 12% Kasus 1 0.12 1 100.0 100.0
% Kinerja
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian
Satuan Total %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) dalam Sasaran (dalam satuan
sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel
Program % (Tx S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kolo
Keterangan:
m ke
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, U
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehat
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus p
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sas
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( k
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata pro
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10
A PUSKESMAS TAHUN 2018
% Kinerja Puskesmas
10 11 12 13 14
58.1
Target belum tercapai Survey KS masih 4 desa Melanjutkan survey KS 3
49.5 desa tahun 2019
99.4
83.8
100.0
100.0
59.5
100.0
59.2
98.2
100.0
10 11 12 13 14
100.0
100.0
#DIV/0!
0.0
#DIV/0!
#DIV/0!
100.0
80.0
100.0
100.0
62.0
79.5
44.4
10 11 12 13 14
45.0
45.0 Capaian kegiatan kurang dari 1. Lansia risti kadang tidak 1. Edukasi pada keluarga
target ada yang mengantar 2. tentang pentingnya
Lansia lupa jadwal posyandu kesehatan lansia 2.
3. PWS Sosialisasi jadwal posyandu
kurang optimal, data dari lansia 3.
Polindes, Pustu, Perkesmas Mengingatkan kembali
belum masuk posyandu bila jadwal sudah
dekat 4.
Koordinasi linprog (pustu,
polindes, perkesmas)
66.7
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
% Kinerja Puskesmas
Variabel/R Analisa
Rata2
ata2
Program
variabel
10 11 12
10 11 12 13 14
bangan, UKP
n, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
a- rata program
4. PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMA
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
60% jenis 50 30 30 60.0
laboratorium dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu
penyerahan hasil pelayanan 100% menit 120 120 60 50.0
laboratorium
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% - 108 108 71 65.7
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin
pada ibu hamil K1 100% orang 477 477 381 79.9
JUMLAH JUMLAH
HARI DLM 1 HARI
BULAN X PERAWATA
Interprettasi Kinerja rata2 program: jumlah TT N
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Kolom ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembanga
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Ke
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengemban
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikat
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( tot
1 2 3 4 5 6 7 8
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksl
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rat
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10
SKESMAS TAHUN 2018
% Kinerja Puskesmas
Hambatan/Perma Rencana Tindak
Variabel/Rata2 Rata2 Analisa
Sub Variabel salahan Lanjut
variabel Program
9 10 11 12 13 14
83.2
- 100.0
- 100.0
- 100.0
Pencatatan
Target tidak Target SUPAS pelaporan dari
- 8.3
tercapai terlalu tinggi. jaringan dan
jejaring.
Pencatatan
Target tidak Target SUPAS pelaporan dari
- 32.8
tercapai terlalu tinggi. jaringan dan
jejaring.
- 96.5
- 100.0
- 100.0
87.2
- 64.7
- 100.0
- 96.9
9 10 11 12 13 14
96.0
- 89.8
- 100.0
- 98.0
89.1
- 100.0
- 100.0
Reagen untuk
Target tidak Usulan pengadaan
- 65.7 PMI terkadang
tercapai reagen PMI
habis
Sasaran SUPAS Tetap ANC terpadu
Target tidak
- 79.9 berbeda dgn
tercapai
saran riil
- 100.0
97.5
- 100.0
- 95.0
% Kinerja Puskesmas
Hambatan/Perma Rencana Tindak
Variabel/Rata2 Rata2 Analisa
Sub Variabel salahan Lanjut
variabel Program
9 10 11 12 13 14
ngembangan, UKP
ehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
pengembangan UKBM dll
10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
PUSKESMAS : TEMBELANG
KAB/KOTA : JOMBANG
Skala
2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,
Puskesmas untuk tahun yad (N+1) dibuat misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak
harapan masyarakat dan hasil capaian berdasarkan pada berdasarkan pada
kinerja, prioritas serta data 2 (dua) tahun analisis kebutuhan analisis kebutuhan
yang lalu dan data survei, disahkan oleh masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja
Kepala Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai
bulanan/tahunan (RPK) program UKM, sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada
pelaksanaan kegiatan program yang akan pembahasan dengan LP pembahasan dengan LP
dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM maupun LS, dalam maupun LS dalam
dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan penentuan jadwal penentuan jadwal
dengan memperhatikan visi misi, dalam
menentukan jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
4.Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan LP,rencana dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar
tindak lanjut ( Corrective action) , beserta bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil
tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat
lokmin awal tahun memuat penyusunan koreksi lokmin tiap bulan
POA, briefing penjelasan program dari lengkap
5.Lokakarya Mini Rapat
Kapuslintas program
dan detail dan Lintas
pelaksanaan Sektor
program Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen
tribulanan (lokmin (LS) membahas
( target, review kegiatan,
strategi pelaksana) dan kesepakatan dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar
tribulanan) permasalahan LP, corrective
pegawai Puskesmas. Notulenaction,
memuatbeserta bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil
tindak lanjutnya secara lengkap tindak dan
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat
lanjutnya. Dokumen memuat evaluasi
langkah koreksi. koreksi lokmin lengkap
kegiatan yang memerlukan peran LS
6.Pembinaan wilayah dan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring adanya monitoring dan
jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka pembinaan/mo tetapi tidak ada evaluasi evaluasi hasil
Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM nitoring monitoring
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
7. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di Belum ada Ada bukti survei dan Bukti survei, entri data
(12 Indikator Keluarga faskes 3. Bayi dengan imunisasi dasar survei entry data ke aplikasi diaplikasi, analisis data
Sehat) lengkap, bayi dengan ASI eksklusif 4. tapi belum ada analisis dan rencana tindak
Balita ditimbang 5. Penderita TB, data dan rencana tindak lanjut tapi belum ada
hipertensi dan gangguan jiwa mendapat lanjut intervensi
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih
dan jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa dan rencana tindak
lanjut
2. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali pertemuan
masyarakat dalam rangka rangka pemberdayaan (meliputi pertemuan dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap
pemberdayaan Individu, keterlibatan dalam perencanaan, dengan dokumen dengan dokumen
Keluarga dan Kelompok pelaksanaan dan evaluasi kegiatan)
Individu, Keluarga dan Kelompok.
2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan, analisa, Inventarisasi peralatan medis dan non tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa
rencana tindak lanjut, medis dan non kesehatan, data kalibrasi lengkap,analisa , sebagian ada , rencana
tindak lanjut dan evaluasi alat, KIR dan laporan seluruh inventaris rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak
alat kesehatan. Analisa pemenuhan standar tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah evaluasi belum ada belum ada
alat di Puskesmas dan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasinya
2. Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Tidak ada ada rencana perbaikan, ada rencana perbaikan,
kalibrasi dan pemeliharaan pemeliharaan alat, termasuk tindak lanjut rencana kalibrasi dan kalibrasi dan
alat dan evaluasi pemeliharaan alat tidak pemeliharaan alat
dilaksanakan, dokumentasi tidak
dokumentasi tidak lengkap
lengkap
3. Jadwal pemeliharaan , Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan Tidak ada ada Jadwal ada Jadwal
perbaikan dan kalibrasi alat kalibrasi alat di Puskesmas, telah dokumen pemeliharaan , pemeliharaan ,
dan pelaksanaannya dilaksanakan dan didokumentasikan perbaikan dan kalibrasi perbaikan dan kalibrasi
lengkap alat jdan tidak alat dan tidak
dilaksanakan, tidak ada dilaksanakan, tidak ada
dokumen dokumentasi
2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan
laporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes lengkap,analisa , lengkap,analisa
jawaban,analisa, rencana Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana
tindak lanjut, tindak lanjut realisasi capaian keuangan yang disertai tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak
dan evaluasi bukti evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi
belum ada
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada
untuk penilaian kinerja tenaga honorer dokumentasi dokumentasi
4. Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa
analisa pemenuhan standar STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil lengkap,analisa , sebagian ada , rencana
jumlah dan kompetensi pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak
SDM di Puskesmas , seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
rencana tindak lanjut dan standar jumlah dan kompetensi SDM di evaluasi belum ada belum ada
tindak lanjut serta evaluasi Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak
nya lanjut dan evaluasi nya
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
1. Ada apoteker penanggungjawab terpenuhi
kefarmasian sesuai PMK 74 tahun 2016.
2. Apoteker dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian3. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek sesuai
PP 51 tentang pekerjaan kefarmasian dan
PMK 31/2016.
3.Peralatan ruang farmasi Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah
obat
2.Lemari obat narkotika dan psikotropika di
ruang farmasi yang memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015 3.Tersedia plastik
obat, kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan,
label yang cukup untuk penandaan obat
high alert dan LASA.
4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam Permenkes
75 Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin udara (AC/kipas
angin) 7. Tersedia kartu pengontrol
suhu dan kelembaban
4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi
1. Luas gudang obat sesuai dengan volume terpenuhi
obat 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur
ruangan memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas
hama 5. ruangan
terkunci dan berpengaman teralist serta
5.Sarana gudang obat korden
Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah
obat 2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan
3.Tempat penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT dan obat
yang disimpan pada suhu rendah (vaksin,
dll)] 4.Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6.Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
2.Ada perencanaan tahunan 3. Ada sistem terpenuhi
dalam perencanaan 4. Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota 5. ada evaluasi
prosentase kesesuaian perencanaan obat
yang dihitung dengan rumus: kesesuaian
perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan obat + sisa
persediaan) dikalikan 100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-rata =(100-80)%
diberi nilai 10, (60-79)% diberi nilai 7, (40-
69)% diberi nilai 4, kurang dari 39% diberi
nilai 0
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1.Ada SOP terpenuhi
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3.Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 4.Permintaan
Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan oleh tenaga terpenuhi
kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang yang
diterima 5.Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal : kemasan
rusak)
21.Pemantauan terapi obat Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
(PTO) 1.Ada SOP pemantauan terapi Obat.
2.Dilakukan PTO
baik rawat inap maupun rawat jalan
3.Ada dokumen
pencatatan PTO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
obat (EPO) 1.Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat.
2`Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara berkala.
4. Ada dokumen
Administrasi obat pencatatan EPO.
23.Pengelolaan resep Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1.Resep disimpan minimal 5 tahun.
2.Arsip resep disimpan sesuai dengan
urutan tanggal.
3.Resep narkotika dan psikotropika
disendirikan.
4.Resep yang sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara pemusna-han
resep.
24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1.Tersedia kartu stock untuk obat yang
disimpan di gudang obat, ruang farmasi,
ruang pelayanan, pustu dan polindes .
2.Pencatatan
kartu stock dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun pengeluaran).
3.Sisa stok sesuai
dengan fisik. 4.Kartu
stok diletakan didekat masing-masing
barang
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
25.LPLPO Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
1.Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. LPLPO
2.LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan baik.
3.LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan
27.Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high
obat yang beresiko tinggi pada pasien jika untuk obat high alert, namun penataan
penggunaan tidak sesuai ketentuan alert obat high alert tidak
beraturan
2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan
dan fasilitas , data progam UKM, UKP, program ada program ada
mutu,data SIP, data surveillans dan
PWS,PKP
3.Penyajian/ updating data Penyajian/ updating data dan informasi Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75%
dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil dan pelaporan
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas
2. Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Indikator Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin kinerja yang lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota lengkap 0-1 program program
indikator
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. Data program, analisa Data program, analisa pelaksanaan program data program data program tidak ada data program,
pelaksanaan program UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan
UKMesensialn, rencana tindak lanjut dan evaluasi tidak ada analisa pelaksanaan program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut analisa program UKM pengembangan,
dan evaluasi pelaksanaan esensial , rencana rencana tindak lanjut,
program UKM tindak lanjut, tidak ada tidak ada tindak lanjut
esensial , tindak lanjut dan dan evaluasi
rencana tindak evaluasi
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
2.Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin Ka Pusk belum ada pembahasan
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota dg LP
3.Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM Data program Data program tidak Ada data program,
pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tindak tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan
pengembangan, rencana lanjutnya tidak ada analisa pelaksanaan program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut analisa program UKM pengembangan,
dan evaluasi pelaksanaan pengembangan, rencana tindak lanjut,
program UKM rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut
pengembangan, tidak ada tindak lanjut dan evaluasi
rencana tindak dan evaluasi
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
2.Rencana program mutu Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada ada rencana pelaksanaan ada sebagian
dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien lengkap dokumen kegiatan perbaikan dan dokumenrencana
serta pelaksanaan dan dengan sumber dana dan sumber daya, rencana peningkatan mutu, pelaksanaan kegiatan
evaluasinya jadwal audit internal,kerangka acuan program mutu tidak ada bukti perbaikan dan
kegiatan dan notulen serta bukti dan pelaksanaan dan peningkatan mut dan
pelaksanaan serta evaluasinya keselamatan evaluasinya bukti pelaksanaan dan
pasien evaluasi belum
dilakukan
3.Pengelolaan risiko di Membuat register risiko admin, ukm dan Tidak ada ada register risiko ada register risiko
Puskesmas UKP, membuat laporan insiden KTD, dokumen admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan UKP,
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, laporan insiden KTD, laporan insiden KTD,
melakukan tindak lanjut dan evaluasi ,ada KPC, KTC,KNC , tidak KPC, KTC,KNC
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota ada analisa, rencana ,analisa, rencana tindak
tindak lanjut, tindak lanjut, tidak ada tindak
lanjut dan evaluasi serta lanjut , evaluasi dan
pelaporan ke Dinkes pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada Media dan data tidak Media dan data ata
Pelanggan menyediakan media pengaduan, mencatat media lengkap, ada analisa , lengkap,analisa
pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, pengaduan, rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana
wa, telpon dll), melakukan analisa, data ada, tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak
membuat rencana tindak lanjut, tindak analisa lengkap evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi dengan rencana belum ada .
tindak lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa
Masyarakat dan Survei dianalisa, dibuat rencana tindak lanjut, lengkap,analisa , sebagian ada , rencana
Kepuasan Pasien tindak lanjut, dievaluasi serta rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak
dipublikasikan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi serta publikasi serta publikasi belum
belum ada ada
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
6.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
UKP, manajemen dan mutu meliputi audit input, proses (PDCA) dan dilakukan lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa,
output pelayanan, ada jadwal selama analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut,
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit lanjut, tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut
internal evaluasi dan evaluasi
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali
Manajemen dilakukan minimal 1x/tahun untuk RTM, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen
meninjau kinerja sistem manajemen mutu, dan rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir
dan kinerja pelayanan/upaya Puskesmas pelaksanaan lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian, kegiatan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
kecukupan, dan efektifitas sistem perbaikan dan ( perbaikan/peningkatan ( perbaikan/peningkata
manajemen mutu dan sistem pelayanan. peningkatan mutu),belum ada tindak n mutu), tindak lanjut
Ada notulen, daftar hadir,ada analisa, mutu lanjut dan evaluasi dan belum dilakukan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi serta menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
(7) (1)
dokumen RPK 10
sesuai RUK, ada
pembahasan dengan
LP maupun LS
dalam penentuan
jadwal
Adanya Tindak
lanjut monitoring
10
(7) (1)
ada bukti survei 10
lengkap, entri data di
aplikasi, analisis,
rencana tindak lanjut
serta intervensi
10.00
Dilakukan, ada 10
dokumen Kerangka
acuan SMD, rencana
kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan
masyarakat, rencana
tindak lanjut dan
tindak lanjut serta
evaluasi
8.5
Data ada, analisa 7 Belum Belum ada tindak lanjut dan Melakukan tindaklanjut evaluasi
lengkap dengan memenuhi evaluasi
rencana tindak target
lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
ada rencana 7 Belum Belum ada tindak lanjut dan Melakukan tindaklanjut evaluasi
Perbaikan, kalibrasi memenuhi evaluasi
dan pemeliharaan target
alat ada,
dilaksanakan,
dokumen lengkap
7
(7) (1)
Data ada, analisa 7 Belum Belum ada tindak lanjut dan Melakukan tindaklanjut evaluasi
lengkap dengan memenuhi evaluasi
rencana tindak target
lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
10
ada SKPenanggung 10
Jawab dan uraian
tugas seluruh
karyawan
ada 3 SOP 10
lengkap 10
Data lengkap, 10
analisa lengkap
dengan rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
10
(7) (1)
3 item terpenuhi 4 Terpenuhi 2 1. AA merangkap tugas 1. Peningkatan SDM ke jenjang
item apoteker lebih tinggi
2. 1 TTK belum 2. Segera mengurus STR & SIP
mempunyai STR
4 item terpenuhi 10
6 item terpenuhi dan 4 Semua item Belum tersedia : Usulan renovasi gudang dan
memenuhi standar tidak tersedia 1) Kursi meja, pengadaan mebelair gudang
2) Temperatur ruangan,
3) Higrometer
(7) (1)
4 item terpenuhi dan 10
memenuhi standar
5 item terpenuhi 10
4 item terpenuhi dan 0 Tidak ada Tidak ada apoteker Tenaga AA sedang proses
memenuhi standar menempuh pendidikan apoteker
4 item semuanya 10
terpenuhi
4 item semuanya 10
terpenuhi
3 item terpenuhi dan 7 Belum melapor ESO ke Membuat laporan ESO rutin ke
memenuhi standar dinkes Dinkes
6.93
Data ada, analisa 7 Belum Belum ada tindak lanjut dan Melakukan tindaklanjut evaluasi
lengkap dengan memenuhi evaluasi
rencana tindak target
lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Lengkap pencatatan 10
dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
Lengkap pencatatan 10
dan pelaporan, benar
Pencatatan 10
pelaporan lengkap
untuk 5 program
(7) (1)
Ada data program, 10
analisa pelaksanaan
program UKM
esensial n, rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
10
KAK lengkap untuk 7 Belum Belum semua program Semua program membuat KAK
semua program memenuhi membuat KAK
target
Lengkap pencatatan 10
dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada data program, 7 Belum Belum semua program Semua program membuat RTL
analisa pelaksanaan memenuhi membuat rencana tindak
program UKM target lanjut
pengembangan,
rencana tindak
lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
SOP lengkap 10
dokumen lengkap 10
dokumen lengkap 10
(7) (1)
Ada data UKP, 7 Belum Belum semua unit membuat Semua unit membuat RTL
dianalisa memenuhi rencana tindak lanjut
pelaksanaan target
program UKP,
membuat rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
9.25
dokumen rencana 10
program mutu dan
keselamatan pasien
lengkap dengan
sumber dana,
sumber daya serta
bukti pelaksanaan
dan evaluasinya
Media dan data ada, 7 Belum Belum ada evaluasi TL Membuat evaluasi TL
analisa lengkap memenuhi
dengan rencana target
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
8.71
8.88
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PU
Pencapaian
Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan
No 2018 (T) dalam
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil
%
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM) 100% - 100 100 77.01 77.0
Pencapaian
Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel Program
2018 (T) dalam
sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil
%
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengem
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, penge
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 in
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5(total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6)
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10
A MUTU PUSKESMAS TAHUN 2018
% Kinerja Puskesmas
9 10 11 12 13 14
- 100.0 100.0
100.0 100.0
94.1
100.0
100.0
100.0
100.0
9 10 11 12 13 14
84.5
Target
BHP (masker, handschoen)
70.0 belum Pengadaan BHP untuk APD
kadang kosong
tercapai
Target
80.0 belum BHP (khlorin) kadang kosong Pengadaan BHP untuk DTT
tercapai
100.0
Target Pengadaan BHP, dan
BHP (masker) kadang kosong,
81.8 belum sosialisasi petugas kpd
sosialisasi oleh petugas kurang
tercapai pasien
Target
BHP (Safety box) kadang
90.6 belum Pengadaan safety box
kosong
tercapai
% Kinerja Puskesmas
Variabel/Rat Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Variabel
a2 variabel Program
9 10 11 12 13 14
lom 8)
Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS TAHUN 2018
Puskesmas : Tembelang
Kabupaten : Jombang
IV UKP 90.61
1.Pelayanan Non Rawat Inap 83.24
2.Pelayanan gawat darurat 87.21
3.Pelayanan Kefarmasian 95.95
4. Pelayanan Laboratorium 89.12
5.Rawat inap 97.50
V Mutu 90.44
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 77
2. Survei Kepuasan Pasien 77.44
3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
Puskesmas
100
4. Standar ruang pelayanan Puskesmas 100
5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 100
6. Sasaran Keselamatan pasien 94.11
7. PPI 84.49
0
6. Sasaran Keselamatan pasien 3. Standar jumlah dan kual
1. Manajemen Umum
12. Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10.00
11. Manajemen Program UKP 3. Manajemen Peralatan
Rencana Tindak
Lanjut 5.00
(8)
10. Manajemen Program UKM Pengembangan 0.00
4. Manajemen Sarana Prasarana
50.00
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 2. Kesehatan Lingkungan
0.00
1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra 100.00 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
50.00
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0.00
6. Pelayanan5.Pelayanan
Kesehatan Indera
Kesehatan Olahraga
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
6. Pelayanan5.Pelayanan
Kesehatan Indera
Kesehatan Olahraga
100.00