PENGISIAN

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

(CPPT)

NO. DOKUMEN
NO. REVISI Halaman
180/ C 1/2
SPO/VII.02/
4.1/VII/2019
Ditetapkan
Standar Tanggal Terbit Direktur Utama
Prosedur RSUD Dr. H. Abdul Moeloek
Operasional Provinsi Lampung
2 Juli 2019

Dr. Hery Djoko Subandriyo, MKM.

Pembina Utama Muda
NIP. 19610426 199603 1 001

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)adalah

Pengertian catatan yang mengintegrasikan proses pemberian layanan
kepada pasien, ditulis oleh seluruh Profesional Pemberi Asuhan
Pasien (PPA) setelah memberikan pelayanan kepada pasien.
1. Pelayanan terintegrasi diberikan sesuai kemampuan
Tujuan sumberdaya rumah sakit.
2. Meningkatkan efisien dan efektifitas pelayanan.
Keputusan Direktur Utama Nomor: 180/ 012.H/ VII.02/4.6/
Kebijakan III/ 2019 tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien Terintegrasi
Rumah Sakit Umum Daerah Dr.H. Abdul Moeloek Provinsi
Lampung 1622.A/II.14/4.1/II
1. Pelayanan terintegrasi diberikan oleh tim professional
Prosedur pemberi asuhan (PPA) yang kompeten merawat pasien, yaitu
dokter, perawat dan atau profesional pemberi asuhan
kesehatan lainnya.
2. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
merupakan catatan yang dibuat oleh profesional pemberi
asuhan setelah melakukan pelayanan dan asuhan
terintegrasi kepada pasien.
3. Profesional pemberi asuhan mengisi lembar catatan
perkembangan pasien terintegrasi yang terdiri dari 5 kolom.
Yaitu :
 Kolom (a) : penulisan tanggal dan jam yang seragam;
Contoh : 01/03/2016 (08.00)
 Kolom (b) : Tenaga kesehatan / profesional pemberi
asuhanlainnya yang berwenang mengisi catatan
perkembangan pasien terintegrasi sesuai dengan
bidangnya.
 Contoh : dokter, perawat/bidan, nutrision,
fisioterapi,apoteker,dll

 Kolom (c) : Catatan hasil pemeriksaan, analisis, rencana

penatalaksanaan dengan target terukur dengan format S-
O-A-P
disertai nama, paraf tanggal dan jampada setiap akhir
catatan.
 PENGISIAN
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
(CPPT)

NO. DOKUMEN NO. REVISI Halaman

C 2/ 2
180/
.SPO.PAP/VII.02/4.
6/VII/2019

Prosedur Contoh :
SUBJECTIVE (S) :
Lakukan anamnesa,
S : Mual masih ada, demam tadi malam sampai saat ini,
BAB dan BAK normal.
OBJECTIVE (O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan jika perlu pemeriksaan
penunjang terhadap pasien.
O : - Keadaan umum gelisah, Tensi…, nadi…suhu….
- Hepar dan limpa tidak teraba
- Thorax :………..
- Laboratorium (01/03/13) Hb. 9,2g/dl; SGOT
45,SGPT 70
ASSESSMENT (A) :
Memuat catatan kemajuan masing-masingmasalah,
assessment harus menggambarkan keaadan saat ini
A : - Masih demam hari IV, Trombosit semakin
menurun
Saat ini tekanan darah belum terkontrol.
PLAN (P) :
Penulisan target perawatan
P : - Demam turun <37ºC aterm perawatan hari III -IV
Perbaikan intake
Tekanan darah 120/80 mmHg
Pro USG Abdomen

Kolom (d) : Instruksi ditulis dengan rinci dan jelas termasuk

pasca bedah / prosedur
Contoh :
Pemberian obat / injeksi harus ditulis oleh dokter, rawat
bersama / rawat gabung.

Kolom (e) : DPJP harus membaca dan memverifikasi semua

rencana perawatan termasuk jika ada “TBAK” hanya DPJP yang
menulis dikolom (e).
DPJP wajib membubuhkan stempel nama, paraf ,tgl dan jam.
 Paraf DPJP;
kolom c (setelah evaluasi pasien sebagai PPA),
kolom e (setelah memverifikasi catatan PPA lain sebagai Clinical
Leader), DPJP harus membubuhkan paraf pada ujung kanan
bawah pada setiap lembar Formulir CPPTyang telah di
verifikasi catatannya.

Selain melakukan evaluasi pasien, memverifikasi catatan PPA

lainnya; DPJP juga harus membuat Catatan/ Notasi/ Review
pada kolom c setelah melakukan/ membaca catatan PPA
lainnya setiap hari dan di paraf.

Unit Terkait 1. Komite Medik

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Gawat Darurat
5. Sub Bag. Rekam Medis