PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Rambutan RT. 40 RW. 09 Tanjung Selor Kode Pos. 77212
Telp/Fax : (0552) 2024321 - 2024212 E-mail : dinkeskaltara@gmail.com

Lampiran Ke :
Kode Nomor :
Nomor : 094/ /SPPD/DINKES-KU/XI/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang Berwenang Memberikan Perintah Kepala
(diisi)
2. Nama/Nip Pegawai yang Diperintahkan
(diisi)
3 a. Pangkat dan Golongan (diisi)
b. Jabatan (diisi)
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas (diisi)
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Lomba Balita Sehat (LBS) Tingkat Provinsi
Kalimantan Utara

5 Alat Angkutan yang Digunakan (diisi)

6 a. Tempat Berangkat (diisi)
b. Tempat Tujuan Tanjung Selor
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (Tiga) Hari
b. Tanggal Berangkat 24 November 2019
c. Tanggal Kembali 26 November 2019
8.
Pengikut Nama Nip / Umur Hubungan Keluarga

9. Pembebanan Anggaran Tahun Anggaran 2019

a. Instansi Dinkes Prov. Kalimanatan Utara
b. Mata Anggaran/ Kode Rekening 1.02.1.02.01.20.04.5.2.2.27.01
1.02.1.02.01.20.04.5.2.2.27.02
1.02.1.02.01.20.04.5.2.2.27.03
10. Keterangan Lain :

Tembusan disampaikan kepada : Dikeluarkan di : Tanjung Selor

1. Bendahara Pengeluaran Pada Tanggal : 22 November 2019
2. Arsip
Kepala Dinas

CATATAN :
Paling lambat 2 (Dua) minggu setelah kembali Usman, SKM, M.Kes
dari Perjalanan Dinas, SPPD ini harus dikembalikan NIP. 19680817 199312 1 004
pada Bendahara
 I. Berangkat Dari : (diisi)
(Tempat Kedudukan)
Tanggal : 24 November 2019
Kepala Dinas PPTK
Kab/Kota………

Diisi (Nama) Dadang Hermanto, S.Kep, M.Kes

NIP. NIP. 19741127 199402 1 001

II. Tiba di : Tanjung Selor Berangkat Dari :

Pada Tanggal : 24 November 2019 Ke :
Pada Tanggal :

Lukas Sarapang, S.Si, Apt

NIP. 19700820 200112 1 003
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba Kembali di : (diisi)

Pada Tanggal : 26 November 2019
Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa Perjalanan Dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas
Kab/Kota …………….

Diisi (Nama)
NIP.

V. Catatan lain-lain :

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat peraturan kesalahan, kelalaian, dan kealpaanya.
 PPTK

Dadang Hermanto, S.Kep, M.Kes

NIP. 19741127 199402 1 001

Tanjung Selor
(diisi)
26 November 2019

Lukas Sarapang, S.Si, Apt

NIP. 19700820 200112 1 003

s benar dilakukan atas perintahnya

t-singkatnya.

Kepala Dinas
Kab/Kota …………….

Diisi (Nama)
NIP.

, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para

rtanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
an, kelalaian, dan kealpaanya.