Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN INFUS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1. Identifikasi kebutuhan pemberian terapi intravena pada pasien
2. Identifikasi faktor atau kondisi yang dapat menyebabkan
kontra indikasi.
3. Siapkan alat dan bahan:
a. Larutan IV yang tepat.
b. Abocath dengan ukuran yang sesuai.
c. Infus set (mikrodrip atau makrodrip)
d. Tourniket
e. Sarung tangan steril
f. Gaas steril
g. Kapas alkohol
h. Plester yang telah dipotong dan siap digunakan
i. Perlak atau pengalas
j. Standar infus
k. Korentang
l. Masker dan gogle
4. Mencuci tangan
Tahap Orientasi
5. Beri salam dan panggil nama pasien dengan namanya serta
memperkenalkan diri
6. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada pasien
atau keluarga
Tahap Kerja
7. Berikan kesempatan pasien atau keluarga bertanya sebelum
kegiatan dilakukan
8. Menanyakan keluhan utama pasien
9. Jaga privasi pasien
10. Mencuci tangan
11. Mengatur posisi pasien pada posisi semifowler atau supine
12. Bebaskan lengan pasien dari lengan baju
13. Letakkan pengalas atau perlak dibawah lengan pasien
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

14. Letakkan tourniket 5 sampai 15 cm diatas tempat tusukan

15. Buka kemasan infus set dengan menggunakan teknik aseptik,
pertahankan kesterilan pada kedua ujung.
16. Pasang klem roll sekitar 2 – 4 cm dibawah reservoar dan
pindahkan klem roll pada posisi off
17. Hubungkan cairan infus dengan infus set dan gantungkan
pada tiang infus.
18. Isi reservoar dengan cairan infus sebanyak 1/3 -1/2 bagian.
19. Alirkan cairan infus melalui selang infus dan pastikan tidak
ada udara didalamnya.
20. Kencangkan klem sampai infus tidak menetes dan
pertahankan kesterilan sampai pemasangan pada tangan.
21. Kencangkan tourniket
22. Anjurkan pasien untuk mengepal dan membukanya beberapa
kali, palpasi dan pastikan pembuluh darah vena yang akan
ditusuk
23. Memakai sarung tangan
24. Bersihkan kulit dengan menggunakan kapas alkohol arah
melingkar dari dalam ke luar di lokasi tusukan
25. Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan vena 5 cm
diatas atau dibawah tusukan
26. Pegang abocath dengan posisi 30o pada vena yang akan
ditusuk. Pastikan ada darah yang keluar, rendahkan posisi
jarum sejajar pada kulit lalu tarik sebagian mandrin dari
abocath dan masukkan seluruh bagian abocath.
27. Tekan dengan jari pada ujung abocath dan keluarkan seluruh
mandrin
28. Sambungkan ujung infus set dengan abocath tanpa menyentuh
lokasi penusukan.
29. Lepaskan tourniket dan buka klem infus sampai cairan
mengalir lancar.
30. Tutup dengan kapas alkohol pada tempat tusukan kemudian
tutup dengan gaas steril
31. Fiksasi posisi abocath dengan menggunakan plester
32. Atur tetesan infus sesuai terapi
33. Pasang stiker yang sudah diberikan tanggal dan waktu
pemasangan, jumlah tetesan.
34. Evaluasi pasien setelah terpasang infus
35. Merapikan alat
36. Membuka sarung tangan
Tahap Terminasi
37. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
38. Beri reinforcement positif pada pasien
39. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat)
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

40. Mencuci tangan

Tahap Dokumentasi
41. Catat hasil kegiatan dan respon pasien di catatan keperawatan
(jenis cairan, lokasi penusukan/insersi, jumlah tetesan, ukuran
abocath, tanggal dan waktu pemasangan)

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan.
1 = Dilakukan tidak sempurna.
2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura, ………………..
Penguji

(……………………………)