BKU :

No. BKU :
DibukukanTgl :
No. Rekening :1.02.01.28.01.5.2.2.06.02

Dibukukan Tanggal :
Nomor Buku :

K U I T A N S I

SUDAH TERIMA DARI : Kepala FKTP Puskesmas Santong Kabupaten Lombok Utara

JUMLAH UANG : Tiga Juta Tiga Ratus Sebelas Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Belanja Penggandaan Non Kapitasi Program Jaminan
Kesehatan Nasional pada Puskesmas Santong Kabupaten Lombok
Utara. (1.02.01.28)
Program Kemitraan Peningkataan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat (1.02.01.28.01) Kegiatan Kemitraan Asuransi Kesehatan
Masyarakat (1.02.01.28.01)
Dengan perincian terlampir;

Terbilang : Rp. 3.311.550,-

MENGETAHUI / SETUJU LUNAS DIBAYAR : Santong, April 2019

DIBAYAR : Bendahara Pembantu JKN Yang menerima uang,
Kepala FKTP Puskesmas
Santong

( Nurdin, SKM ) ( M. Wiya Rapsanjani, Amd.Kep) ( Irham Ghozali)

NIP. 19691231 198903 1 044 NIP.19910309 201403 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jalan Raya Santong, Kec. Kayangan, Kab.Lombok Utara

Nomor : / PKM.STG / IV / 2019 Kepada :

Lamp. : Yth. Toko Arexafa
Prihal : Pesanan Barang di -
Tempat

Dalam rangka kegiatan belanja penggandaan Non Kapitasi Program JKN Puskesmas Santong
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara, untuk mendukung kegiatan tersebut maka kami mohon
disediakan penggandaan sesuai dengan rincian sebagai berikut :

No. Nama Barang Jumlah Barang

1. Foto copy 9.900 lbr

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Yang memesan Santong, April 2019

Bendahara Material Yang menerima pesanan

( Lilik Susiani) ( Irham Ghozali)

NIP. 19800223 201212 2 001

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas
Santong

( Nurdin, SKM )
NIP. 19691231 198903 1 044
 SURAT SERAH TERIMA BARANG

Kepada Yth : FKTP Puskesmas Santong, Kabupaten Lombok Utara

Perihal : Serah Terima Barang

Bersama ini kami serahkan barang sesuai pesanan seperti tersebut di bawah ini dalam rangka
belanja penggandaan Non Kapitasi Program JKN Puskesmas Santong dengan perincian sebagai
berikut :

HargaSatuan JumlahHarga
No. NamaBarang JumlahBarang Keterangan
(Rp) (Rp)

1. Foto copy 9.900 lbr 300 2.970.000

Total 2.970.000

Demikian surat penyerahan barang ini kami buat dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Yang menerima pesanan Santong, April 2019

Bendahara Material Yang menyerahkan

( Lilik Susiani) ( Irham Ghozali)

NIP. 19800223 201212 2 001

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas
Santong

( Nurdin, SKM )
NIP. 19691231 198903 1 044
BKU :
No. BKU :
DibukukanTgl :
No. Rekening :1.02.01.28.01.5.2.2.06.02

Dibukukan Tanggal :
Nomor Buku :

K U I T A N S I

SUDAH TERIMA DARI : Kepala FKTP Puskesmas Santong Kabupaten Lombok Utara

JUMLAH UANG : Delapan Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Belanja Penggandaan Non Kapitasi Program Jaminan
Kesehatan Nasional pada Puskesmas Santong Kabupaten Lombok
Utara. (1.02.01.28)
Program Kemitraan Peningkataan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat (1.02.01.28.01) Kegiatan Kemitraan Asuransi Kesehatan
Masyarakat (1.02.01.28.01)
Dengan perincian terlampir;

Terbilang : Rp. 82.800,-

MENGETAHUI / SETUJU LUNAS DIBAYAR : Santong, Maret 2019

DIBAYAR : Bendahara Pembantu JKN Yang menerima uang,
Kepala FKTP Puskesmas
Santong

( Nurdin, SKM ) ( Romdani, Amd.Kep) ( Irham Ghozali)

NIP. 19691231 198903 1 044 NIP.19821231 200604 2 020
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jalan Raya Santong, Kec. Kayangan, Kab.Lombok Utara

Nomor : / PKM.STG / III / 2019 Kepada :

Lamp. : Yth. Toko Arexafa
Prihal : Pesanan Barang di -
Tempat

Dalam rangka kegiatan belanja penggandaan Non Kapitasi Program JKN Puskesmas Santong
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara, untuk mendukung kegiatan tersebut maka kami mohon
disediakan penggandaan sesuai dengan rincian sebagai berikut :

No. Nama Barang Jumlah Barang

1. Foto copy 276 lbr

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Yang memesan Santong, Maret 2019

Bendahara Material Yang menerima pesanan

( Lilik Susiani) ( Irham Ghozali)

NIP. 19800223 201212 2 001

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas
Santong

( Nurdin, SKM )
NIP. 19691231 198903 1 044
 SURAT SERAH TERIMA BARANG

Kepada Yth : FKTP Puskesmas Santong, Kabupaten Lombok Utara

Perihal : Serah Terima Barang

Bersama ini kami serahkan barang sesuai pesanan seperti tersebut di bawah ini dalam rangka
belanja penggandaan Non Kapitasi Program JKN Puskesmas Santong dengan perincian sebagai
berikut :

HargaSatuan JumlahHarga
No. NamaBarang JumlahBarang Keterangan
(Rp) (Rp)

1. Foto copy 276 lbr 300 82.800

Total 82.800

Demikian surat penyerahan barang ini kami buat dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Yang menerima pesanan Santong, Maret 2019

Bendahara Material Yang menyerahkan

( Lilik Susiani) ( Irham Ghozali)

NIP. 19800223 201212 2 001

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas
Santong

( Nurdin, SKM )
NIP. 19691231 198903 1 044