FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status :
Pendidikan :
ANAMNESIS Pekerjaan :
Ruang :
Kelas :
Agama :
Suku :
Tanggal masuk :
Tanggal Pemeriksaan :
ANAMENSIS : DIBERIKAN OLEH OS/O.TUA/KELUARGA/SUAMI/ISTERI/TETANGGA

KELUHAN UTAMA :
ANAMNESA
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
PEMERIKSAAN Pendidikan : Ruang :
FISIK Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :
STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM :
KESADARAN :
TANDA VITAL :
TEKANAN DARAH : SUHU :
NADI : PERNAPASAN :
KEPALA
MATA
 PUPIL :
 REFLEK CAHAYA :
HIDUNG :
TELINGA :
MULUT / LIDAH :
GIGI :
LEHER :
DADA THORAKS :
JANTUNG :
PARU-PARU :
PERUT :
 HATI :
 LIMPA :
GENITALIA EXTERNA :
TANGAN :
KAKI :
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

STATUS LOKALIS :

PEMERIKSAAN ”TOUCHER RECTAL” :

PEMERIKSAAN ANOSKOPI :

PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN:

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

GAMBAR BODY

PERMASALAHAN OS :

DIAGNOSIS BANDING & DIAGNOSIS KERJA :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

PEMERIKSAAN LAIN / USUL PEMERIKSAAN :

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
PEMERIKSAAN LAIN Pendidikan : Ruang :
Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :

TERAPI :

KONSELING :

PROGNOSIS :

Dokter Muda, Penguji 1 Penguji 2

( ) ( ) ( )