FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal Pemeriksaan
No * No KTP * Nama Pasien *

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35
36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
SIPTM

Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

 Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma
enular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma
r Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang Kurang
Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Sayur dan Konsumsi Sistol Diastol
Kanker Tinggi Alkohol
Fisik Buah
 IMT Pemeriksaan Lab.
Benjolan
Lingkar
Tinggi Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol
Badan(M) Badan(Kg) Payudara Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Riwayat Hasil
Pemeriksa Periksa Pap Smear Krioterapi Diagnosa Diagnosa Diagnosa Diagnosa
an IVA IVA 1 2 3 4
KTP
Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa Darah Urin Rutin & Dirujuk

EKG Radiologi
5 Lengkap Mikroskopik