FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.Ifdil Gusti,MPPM 1 Nama LEA, Amk
2 NIP 195608311985031005 2 NIP 197204032000032000
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda / IIV C 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I / III/b
4 Jabatan Sekretaris Daerah 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai 5 Unit Kerja Puskesmas Muara Sikabaluan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 0.002 2 1000 Lap 100 12 bln
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan individu 0.001 1.02 1020 Rum 100 12 bln
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 1.06 1060 Ren 100 12 bln
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.001 1.005 1005 Keg 100 12 bln
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.002 1.3 650 keg 100 12 bln
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.005 1.8 360 keg 100 12 bln
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.007 2.1 300 keg 100 12 bln
8 Melaksanakan tindakan keperawatan Komplek kategori I 0.003 2.1 700 keg 100 12 bln
9 Melaksanakan tindakan keperawatan Komplek kategori II 0.004 2.4 600 keg 100 12 bln
10 Melaksanakan tindakan keperawatan Komplek kategori III 0.005 2.1 420 keg 100 12 bln
11 Melakukan penyuluhan kepada Individu 0.001 1 1000 keg 100 12 bln
12 Melaksanakan tugas anastesi operasi kecil 0.002 0.03 15 keg 100 12 bln
13 Bertugas sebagai Koordinator di Ruang Rawat Inap Puskesmas 0.25 0.75 3 keg 100 12 bln
14 Melaksanakan tugas Jaga Sore 0.03 0.6 20 keg 100 12 bln
15 Melaksanakan tugas Jaga Malam 0.05 1 20 keg 100 12 bln
12 20.265
Ma. Sikabaluan, 02 Januari 2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Ifdil Gusti,MPPM LEA, Amk

195608311985031005 197204032000032000
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
LAI

utan
baluan

BIAYA

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

02 Januari 2015
pil Yang Dinilai

Amk
00032000
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP persen waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu

1 2 1000 Lap 100 12 bln - 1.828 914 Lap 90 12 bln - Err:520 Err:520 1 ### 0
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan individu 1.02 1020 Rum 100 12 bln - 0.946 946 Rum 88 12 bln - Err:520 Err:520 1 ### 0
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 1.06 1060 Ren 100 12 bln - 0.967 967 Ren 90 12 bln - Err:520 Err:520 1 ### 0
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 1.005 1005 Keg 100 12 bln - 0.948 948 Keg 88 12 bln - Err:520 Err:520 1 ### 0
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 1.3 650 keg 100 12 bln - 1.048 524 keg 87 12 bln - Err:520 Err:520 1 ### 0
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 1.8 360 keg 100 12 bln - 1.58 316 keg 90 12 bln - Err:520 Err:520 1 ### 0
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 2.1 300 keg 100 12 bln - 1.582 226 keg 89 12 bln - Err:520 Err:520 1 ### 0
8 Melaksanakan tindakan keperawatan Komplek kategori I 2.1 700 keg 100 12 bln - 1.656 552 keg 90 12 bln - Err:520 Err:520 1 ### 0
9 Melaksanakan tindakan keperawatan Komplek kategori II 2.4 600 keg 100 12 bln - 1.964 491 keg 90 12 bln - Err:520 Err:520 1 ### 0
10 Melaksanakan tindakan keperawatan Komplek kategori III 2.1 420 keg 100 12 bln - 1.705 341 keg 90 12 bln - Err:520 Err:520 1 ### 0
Melakukan penyuluhan kepada Individu
11 1 1000 keg 100 12 bln - 0.825 825 keg 90 12 bln - Err:520 Err:520 1 ### 0
12 Melaksanakan tugas anastesi operasi kecil 0.03 15 keg 100 12 bln - 0.024 12 keg 90 12 bln - Err:520 Err:520 1 ### 0
13 Bertugas sebagai Koordinator di Ruang Rawat Inap Puskesmas 0.75 3 keg 100 12 bln - 0.5 2 keg 90 12 bln - Err:520 Err:520 1 ### 0
14 Melaksanakan tugas Jaga Sore 0.6 20 keg 100 12 bln - 0.48 16 keg 90 12 bln - Err:520 Err:520 1 ### 0
15 Melaksanakan tugas Jaga Malam 1 20 keg 100 12 bln - 0.8 16 keg 90 12 bln - Err:520 Err:520 1 ### 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(Tugas Tambahan)

Err:520 15
Nilai Capaian SKP Err:520

Tuapejat, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr.Ifdil Gusti,MPPM
195608311985031005
persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#VALUE! 91.4 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 0.0000 #VALUE! Err:520 Err:520
Err:520 257.4
#VALUE! 92.745098 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0.0000 #VALUE! Err:520 256.7451 Err:520
#VALUE! 91.2264151 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0.0000 #VALUE! Err:520 257.2264 Err:520
#VALUE! 94.3283582 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0.0000 #VALUE! Err:520 258.3284 Err:520
#VALUE! 80.6153846 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0.0000 #VALUE! Err:520 243.6154 Err:520

#VALUE! 87.7777778 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0.0000 #VALUE! Err:520 253.7778 Err:520
#VALUE! 75.3333333 89 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0.0000 #VALUE! Err:520 240.3333 Err:520
#VALUE! 78.8571429 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0.0000 #VALUE! Err:520 244.8571 Err:520
#VALUE! 81.8333333 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0.0000 #VALUE! Err:520 247.8333 Err:520
#VALUE! 81.1904762 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0.0000 #VALUE! Err:520 247.1905 Err:520
#VALUE! 82.5 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0.0000 #VALUE! Err:520 248.5 Err:520
#VALUE! 80 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0.0000 #VALUE! Err:520 246 Err:520
#VALUE! 66.6666667 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0.0000 #VALUE! Err:520 232.6667 Err:520
#VALUE! 80 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0.0000 #VALUE! Err:520 246 Err:520
#VALUE! 80 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0.0000 #VALUE! Err:520 246 Err:520

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

240.3333333
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) Err:520 x 60% Err:520

1. Orientasi Pelayanan 84 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 405

8. Nilai rata – rata 81.00 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40

Err:520

NILAI PRESTASI KERJA Err:520

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, …………..

PEJABAT PENILAI
 dr.Ifdil Gusti,MPPM
195608311985031005

10. DITERIMA TANGGAL, …………

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

LEA, Amk
197204032000032000

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI

Yudas Sabaggalet
0
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. Nama LEA, Amk

b. NIP 197204032000032000

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK.I / III/b

 d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi Puskesmas Muara Sikabaluan

2.
PEJABAT PENILAI

a. Nama dr.Ifdil Gusti,MPPM

b. NIP 195608311985031005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda /IV-c / 01 April 2012

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Daerah

e. Unit Organisasi Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan M

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Yudas Sabaggalet

b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan Bupati Kepulauan Mentawai

e. Unit Organisasi kabupaten kepulauan mentawai