PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAUMANGANYA
Alamat : Jl. Raya Saumanganya Tengah Kec. Pagai Utara Kode Pos 25391

SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan :

Nama : Posma Edianto Hutasoit, AM.Kep
NIP : 19860228201403 1 001
Pangkat/ Golongan : Pengatur,II/c
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit Kerja : Pustu Tumalei Puskesmas Saumanganya
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Mentawai
Memberikan Kuasa Penuh Kepada :
Nama : Syafrianto, AMK
NIP : 19740518200901 1 001
Pangkat/ Golongan : PenataMuda. III/a
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Saumanganya
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Mentawai

Untuk Mengurus Penerbitan NPWP di kantor pajak Pratama Padang

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat , atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Yang MenerimaKuasa Yang Memberi Kuasa

Syafrianto, AMK Posma Edianto Hutasoit, AM.Kep

Nip. 19740518200901 1 001 Nip.19860228201403 1 001

Tembusan disampaikan kepada yth:

1. Bapak bupati kab. Kepulauan Mentawai
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Kepulauan Mentawai
3. Yang Bersangkutan
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAUMANGANYA
Alamat : Jl. Raya Saumanganya Tengah Kec. Pagai Utara Kode Pos 25391

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 820/013/Pusk-Smgy/I -2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adven yohanes ginting, SKM
NIP : 19851126 201001 1 005
Pangkat / Gol : Penata Muda TK.I III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Saumanganya

Dengan ini menerangkan bahwa ini tersebut di bawah ini :

Nama : Syafrianto, AMK
NIP : 19740518200901 1 001
Pangkat/ Gol : PenataMuda. III/a
Jabatan : Pelaksana Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Saumanganya Kab. Kepulauan Mentawai

Selama bertugas di Puskesmas Saumanganya bahwa yang bersangkutan tidak / pernah melakukan
pelanggaran disiplin sebagai PNS maupun yang berkaitan dengan masalah hukum.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Puskesmas Saumanganya

Adven Yohanes Ginting, SKM

NIP. 19851126201001 1 005

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Kepulauan Mentawai di Tuapejat
2. Kepala Inspektorat Kabupaten Kepulauan Mentawai
3. Kepala Badan Kepegawaian Kabupaten Kepulauan Mentawai
4. Kepala dinas kesehatan Kabupaten Kepulauan Mentawai
5. Camat Kecamatan Pagai Utara di Saumanganya
6. Arsip
 Tuapejat, September 2015

Perihal :Permohonan Pindah Tugas Kepada Yth,

Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Mentawai
di
Tuapejat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Endrawati, A.Md.Kep
NIP : 19790613200901 2 001
Pendidikan : DIII Keperawatan
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I, II/d
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Saumanganya
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Mentawai
Dengan ini mengajukan kepada bapak, untuk melepas saya pindah ke Rumah Sakit UmumDaerah
Kabupaten Kepulauan Mentawai. Adapun alasan saya mengajukan permohonan pindah tugas ini
adalah sebagai berikut :
1. Sudah Bekerja di Puskesmas Saumanganya ± 7 Tahun
2. Untuk penyegaran dan mendapatkan suasana kerja yang baru
Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan bahan-bahan sebagai berikut :
1. Foto kopi SK CPNS
2. Foto kopi SK PNS
3. Foto kopi SK Terakhir
4. Foto kopi Kapeg
5. Foto kopi KPE
6. Foto kopi SK Fungsional
7. SKP 2 (dua) tahun Terakhir
8. Rekomendasi Persetujuan Menerima dari Direktur RSUD Kabupaten Kepulauan Mentawai
9. Surat keterangan Tidak Pernah Menjalani Hukuman Disiplin PNS dari Pimpinan Puskesmas
10. Surat Persetujuan melepas dari Pimpinan Puskesmas

Demikian surat permohonan pindah tugas ini saya buat dengan sebenarnya. Besar harapan saya
kiranya bapak dapat mempertimbangkannya. Atas bantuan bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Endrawati, A.Md.Kep
NIP. 19790613 200901 2 001