SURAT PERNYATAAN

Terkait dengan proses perijinan untuk menerbitkan SLF bangunan ruko kalitirto square
yang di tinjau pada hari jumat Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, APABILA DIKEMUDIAN HARI TIMBUL SESUATU

MASALAH akibat diterbitkannya Surat Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tapanuli Utara Nomor : / /DPM-PPTSP/2017
tanggal Tahun 201 tentang Izin Mendirikan Bangunan (IMB), maka saya sebagai pemilik
bangunan akan bertanggung jawab sepenuhnya dan saya bersedia membongkar bangunan
tersebut tanpa menuntut ganti rugi dari Pemerintah dan bila saya melanggar Peraturan dan
ketentuan yang berlaku tentang Izin Mendirikan Bangunan saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tarutung, 201
Diketahui :
KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
DAN PENANAMAN MODAL
KABUPATEN TAPANULI UTARA
Materai
6.000

Dimposma Sihombing, S.Sos, MAP ( )

PEMBINA
NIP. : 197802281997031001