MADRASAH IBTIDAIYAH DARUL

ULUM
DOHO - DOLOPO - MADIUN
NSM : 111 235 190 016 TERAKREDITASI :B
Jln. Sunan Ampel No. 59 Ringin Anom Ds. Doho Kec. Dolopo Kab. Madiun
Telp. 0351 – 369 742 e-mail: mi.darululumdoho@yahoo.co.id
Kode Pos : 63174

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Purwantini, S.Pd.I
Jabatan : Kepala Madrasah
Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :
Nama : Purwantini, S.Pd.I
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Ringin Anom Doho Dolopo
Untuk mengambil uang / pengambilan uang secara tunai sebesar Rp. 225.000 (Dua ratus dua puluh
lima ribu rupiah) pada rekening Bank BTN milik :
No Nama No. Rekening Nama Bank
1. muhammad nur kholis QQ saman 10058-01-57-008408-8 BTN
2. riko hidayat QQ nur hidayati 10058-01-57-010625-4 BTN
3. rivan hidayat QQ nur hidayati 10058-01-57-010620-4 BTN
4. Budi Waluyo QQ Nur Indah Retnowati 10058-01-57-010621-2 BTN
5. Nor Cholifah QQ markaban 10058-01-57-010616-5 BTN
6. mega herlina febriani QQ suripto 10058-01-57-008411-9 BTN
7. nanda rizki setiawan QQ sugianto 10058-01-57-008410-1 BTN
8. Widya Dwi Ismawardhani QQ setiyono 10058-01-57-010619-9 BTN
9. Febri Hermawan QQ Nuryadi 10058-01-57-010626-2 BTN
10. Risma Amanda Salsabila QQ karyati 10058-01-57-010617-3 BTN
11. Tegar Syaifulloh QQ Usman Maliki 10058-01-57-010629-6 BTN
12. Nurul Ngaini Anjar Sari QQ Siti Jaleha 10058-01-57-010628-8 BTN
13. Riffai Syaiful Ihsan Nawawi QQ Rini BTN
10058-01-57-010624-6
Setyowati
14. Afiqi Kurmiawan QQ Djanuri 10058-01-57-010622-0 BTN
15. Maharani Febriyanti QQ Kliwon 10058-01-57-010618-1 BTN
16. Amirul Iman QQ Fitriani 10058-01-57-010623-8 BTN
17. Annisa' Rahmatul Hasanah QQ Parno 10058-01-57-010615-7 BTN
18. Titis Sulistiya Ningtiyas QQ Sumilan 10058-01-57-010627-0 BTN

Segala resiko yang terjadi menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi kuasa. Demikianlah surat
kuasa ini saya buat dengan penuh kesadarah dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Purwantini, S.Pd.I Purwantini, S.Pd.I

NIP. 196508261991032002