SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tambhos Maruli Silaen, S. STP

NIP : 19940502 201609 1 003

Tempat tanggal lahir : Pontianak, 2 Mei 1994

Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda, III/a

Jabatan : Analis Organisasi dan Tatalaksana

Unit Kerja : Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab. Timor Tengah Utara

Dengan ini saya menyatakan apabila saya diterima pindah menjadi Pegawai Negeri Sipil di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Kubu Raya, saya bersedia untuk:

1. Tidak menuntut jabatan.

2. Ditempatkan pada unit kerja yang ditentukan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kubu Raya.
3. Tidak mengajukan pindah antar unit kerja dan atau keluar dari lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kubu Raya atas permintaan sendiri, sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun
terhitung mulai tanggal ditetapkan pindah menjadi PNS Kabupaten Kubu Raya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaiamana mestinya.

Mengetahui, Kefamenanu, November 2019

Ayah Yang membuat pernyataan

Pipin Sauadara Silaen, S.H Tambhos Maruli Silaen, S. STP

NIP. 19940502 201609 1 003