MODEL PENDOKUMENTASIAN ( POR )

Penerapan model dokumentasi ini terdiri atas beberapa komponen yang

akan didokumentasikan di antaranya sebagai berikut :
1. Data dasar
Data dasar merupakan data dari hasil pengkajian awal ketika pasien masuk
rumah sakit. Data mencakup semua informasi yang didapat dari pasien seperti
identitas, riwayat, kesehatan, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan laboratorium
yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi berbagai diagnosis dan masalah
pasien.
Di katakan data dasar karena merupakan informasi awal yang harus
didapatkan dari setiap setiap pasien. Informasi yang akan disajikan meliputi
informasi umum dan informasi khusus. Informasi umum yang di dapat dari pasien
meliputi data sosial pasien yang menyangkut kelompok demografi seperti umur,
jenis kelamin, agama, pekerjaan, pendidikan, dan lain-lain. Sedangkan informasi
khusus terhadap masalah adalah sesuai dengan permasalahan yang ada pada
setiap pasien. Masalah dan kelainan yang ada pada pasien harus dicari
berdasarkan keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien. Data dasar yang
lengkap mengandung isi keluhan utama, riwayat penyakit, review sistem, riwayat
penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan
pengobatan, serta deskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin.
2. Daftar masalah
Komponen yang kedua ini berisi tentang identifikasi berbagai masalah yang
dapat ditemukan dari hasil pengkajian atau pengumpulan data dasar. Data ini
akan disusun secara kronologis berdasarkan masalah-masalah yang dapat
teridentifikasikan.
Masalah pasien berasal dari gejala-gejala klinik yang terjadi serta
penyimpangan dari kelainan-kelainan yang dialami oleh pasien yang
kemungkinan berpengaruh terhadap perkembangan klinik. Daftar masalah
tersebut merupakan acuan penting dalam pengelolaan karena merupakan analisis
dari data dasar.
Berdasarkan sifatnya msalah dibedakan menjadi dua, yaitu masalah aktif
dan tidak aktif. Masalah aktif merupakan masalah yag masih atau sedang
berlangsung yang membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya.
Selain itu, merupakan masalah yang membutuhkan terpainatau tindakan
khusus karena nantinya akan berdampak pada pengaruh perawatan pada saat ini
maupun di masa yang akan datang dengan faktor risiko. Sedangkan masalah tidak
 aktif merupakan masalah yang tetap pada pasien tetapi tidak memerlukan
tindakan khusus. Masalah ini sering di sebut masalah masalalu yang
kemungkinan bisa menjadi penyebab atau di duga ada kaitannya dengan masalah
yang dialami pada saat ini. Masalah yang dialami pada masa lampau tersebut ada
kemungkinan dapat kambuh lagi.
Berikut contoh penulisan dari hasil identifikasi masalah.

Tanggal Masalah klien Diidentifiasikan Oleh Keterangan

29-10-2019 Prematur Dokter

Kehamilan yang Bidan

diinginkan

Cemas

3. Rencana asuhan
Komponen rencana asuhan atau perencanaan ini di tulis oleh tenaga
kesehatan yang menyusun masalahnya sesuai dengan daftar masalah seperti
dokter menuliskan recana pengobatan yang akan dilakukan oleh pasien, bidan
menuliskan rencana asuhan kebidanan yang di peroleh dari masalah kebidanan,
atau perawat menuliskan asuhan keperawatan sesuai dengan lingkup dan
wewenang tanggung jawabnya.
Secara umum perencanaan tersebut terbagi dua, yakni rencana awal dan
rencana lanjutan. Rencana awal merupakan rencana yang di buat saat pasien
pertama kali berkunjung ke rumah sakit atau pasien akan dirawat inap. Fungsi
rencana awal adalah sebagai penentu pengelolaan pasien atau rencana pemacahan
masalah yang ada pada pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit, baik
rawat jalan maupun rawat inap.
 Rencana awal pada umumnya meliputi tiga bagian ,yaitu:
a. Diagnostik : rencana untuk mengumpulkan informasi lebih lanjut
mengenai diagnostik dan menajemen
b. Terapeutik : rencana untuk pengobatan/terapi
c. Pendidikan pada pasien: rencana penginformasikan pada pasien tentang
tindakan/ terapi yang di berikan.

Sedangkan rencana lanjutan merupakan rencana yang di buat pada waktu

membuat catatan kemajuan. Rencana lanjutan ini juga dapat direncanakan pada
waktu membuat rencana awal. Rencana lanjutan meliputi rencana pemeriksaan,
rencana pengobatan dan tindakan bidan, serta rencana penyuluhan atau
pendidikan pasien.

4. Catatan perkembangan ( proges notes )

Catatan perkembangan pasien merupakan bagian utama SOR. Dalam
catatan kemajuan pasien termuat deskripsi tentang aktivitas pelayanan
pasien oleh tetangga bidan dan catatan perkembangan merupakan follow-
up untuk semua masalah. Catatan ini meliputi segala sesuatu yang terjadi pada
pasien, segala rencana asuhan lanjutan bagi pasien, dan respons pasien terhadap
terapi.
Catatan perkembangan ditulis dari masing-masing masalah yang ditemukan
terhadap kemajuan atau perkembangan pasien. Catatan perkembangan dapat
menggunakan cara penulisan seperti SOAP (Subjektif, Objektif, Analisis,
Perencanaan, dan Evaluasi), dan lain sebagainya.

Cara penulisan catatan perkembangan dalam POR meliputi SOAP, yaitu :

S : Subjektif, informasi yang ditulis dalam bahasa pasien
( Gejala yang ada pada pasien )
O : Objektif, hasil pengamatan dan pemeriksaan oleh bidan
A : Analisis, yakni catatan perkembangan
( Interprestasi atau kesan dari keadaan saat ini )
P :Perencanaan, rencana kerja untuk kelanjutan dan pengobatan atau
perawatan.