PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG
Jl. Perjuangan No. 57 Kelurahan Teluk Pucung

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS KHUSUS
DI LABORATORIUM

Berdasarkan surat edaran kementerian kesehatan No. HK.03.03/V/0595/2016 tentang pemberian tablet
tambah darah pada remaja putri dan wanita usia subur. Maka dengan ini tujuan dari di lakukannya
pengambilan darah Hb dan pemberian tablet tambah darah (TTD) adalah untuk meningkatkan status gizi
remaja putri dan mencegah terjadi nya anemia pada remaja putri, sehingga dapat meningkatkan
cadangan zat besi dalam tubuh untuk mempersiaokan generasi yang lebih berkualitas dan produktif.

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya saya sendiri sebagai orang tua dari :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis Laboratorium, Berupa :

1. Pengambilan Hb (Haemoglobin)

Bekasi, 2019

Petugas Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )