KOP FASKES TK I

Nomor : Kediri,……………………2018
Lampiran :
Perihal : Pelaporan Kegiatan Prolanis

Kepada Yth.
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama Kediri
di
Kediri

Bersama ini kami sampaikan laporan kegiatan Kegiatan Senam dan Edukasi Prolanis
yang diselenggarakan pada hari ….. tanggal …. di …….
Dokumen pelaksanaan kegiatan terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon untuk dibayarkan biaya kegiatan
prolanis tersebut dengan jumlah tagihan Rp. …….

Melalui transfer antar rekening dengan tujuan :

Nama Bank :….
Nomor Rekening :…
Nama Pada Rekening :…
(foto copy buku rekening terlampir)

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pengaju,

dr……………..
Faskes tingkat I