SURAT PERNYATAAN

LAPOR DIRI CALON MAHASISWA BARU TAHUN 2019

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
(Sesuai Ijazah SMA/SMK/MA/Paket C)
…………………………………………………………………………………………………………….
(Format Penulisan tgl(02)-bln(05)-thn(2001)

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………….………………, - -

Nomor Pendaftaran / Jalur : …………………………………………… /SNMPTN/PMDK-DIII/SBMPTN/SM-UBT *)

Diterima pada Fakultas : …………………………………………………………………………………………………………….

Jurusan/Program Studi : …………………………………………………………………………………………………………….

Tahun Lulus SMA : ……………..

(Isi Data Sesuai Dengan KTP dan KK)
Nomor KTP :

Agama : …………………………………………………………………………………………………………….

Nama Lengkap Ibu Kandung : ……………………………………………………. No.Hp ..…………………………………….

Nama Lengkap Ayah Kandung : ……………………………………………………. No.Hp ….….……………………………….

Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………………………….
Provinsi : …………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal Asal : Jl…………………………………………………………………………………………………………
(isi Data Dengan Lengkap)
RT/RW…………No……………Kelurahan……….………………………………………..
Kecamatan…………………………………………………………………..…………………..
Kabupaten/Kota………………………………………………………………………………..
No. HP :………………...………...……………………………………………………………..
Prestasi Yang Diperoleh (JUARA)
Mulai Dari Tingkat Internasional, : ……………………………………………………………………………………………………….…
Nasional, Kab/Kota, SMA
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Berkas persyaratan lapor diri yang saya serahkan kepada Universitas Borneo Tarakan adalah BENAR;
2. Apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini TIDAK BENAR, maka saya bersedia menerima
SANKSI PEMBATALAN penerimaan saya di Universitas Borneo Tarakan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tarakan, ……………………………. 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000

____________________
(nama jelas dan tanda tangan)

Catatan :
- Isi Dengan Huruf KAPITAL/Huruf Besar
*) coret yang tidak sesuai

www.borneo.ac.id ubt@borneo.ac.id ubt.trk ubt.trk @ubt_trk