KESEHATAN DAERAH MILITER VII/WIRABUANA

RUMKIT TK.II 07.05.01 PELAMONIA

FORMULIR PENILAIAN MASA ORIENTASI

NAMA : ............................................................
TEMPAT BEKERJA : .............................................................
OBSERVASI BULAN
ASPEK YANG DINILAI 3 BULAN 6 BULAN 1 TAHUN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7
1. Penampilan
a. Pakaian bersih dan rapi
b. Memakai kap, papan nama
dan tanda pengenal
c. Sepatu hitam dan besih
d. Tata rias wajah sederhana
e. Tata rambut rapi (bila
rambut pendek diatas krah / bila
panjang dikepang
2. Disiplin
a. Datang tepat waktu
b. Pulang tepat waktu
c. Jumlah kehadiran sesuai
dengan jadwal
3. Komunikasi
Komunikasi dengan atasan,
teman sejawat dan pasien
4. Mempunyai inisiatif dalam
bekerja
5. Mempunyai motivasi yang baik
6. Peralatan
a. Mengenal dan memahami
alat-alat
b. Mampu mengoperasikan
alat
7. Pelaksanaan Askep
a. Melaksanakan pengkajian
dengan baik meliputi bio-psiko-
sosio-spiritual dan cultural
b. Merumuskan diagnosa
keperawatan dengan baik
(PES)
 c. Membuat rencana
keperawatan meliputi tujuan,
kriteria, rencana tindakan
d. Melaksanakan tindakan
kegiatan dengan terampil dan
benar
e. Membuat evaluasi dengan
baik meliputi data subjektif,
obyektif, analisa dan rencana
f. Membuat dokumentasi
seluruh kegiatan
8. Melaksanakan tindakan
Keperawatan dasr
a. Pemberian oksigen dengan
nasal canula masker
b. Membantu memberikan
makan
c. Membantu personal
Hygiene
9. Melaksanakan tindakan
Keperawatan lanjutan
a. Memasang cateter dengan
benar
b. Memasang NGT dengan
benar
c. Memasang infus dengan
benar
d. Memberi injeksi IV, IM, SC
dengan benar
10. Evaluasi
11. Dokumentasi

Makassar,
PENILAI

Nilai = Nilai (jawaban YA) X 100

39
1. Nilai bulan pertama :
2. Nilai bulan kedua :
3. Nilai bulan ketiga :