CONTOH FORMAT

1. BUKU KAS
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA
PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

KEPALA FKTP :
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN :

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

1 2
1 16-Jul-04
2 16-Jul-14
3 4 5
Jumlah sampai dengan bulan lalu 0
Terima pendapatanan kapitasi BPJS 90,830,000
Kesehatan Bulan Juli
Belanja RTGS Bulan Juli

Jumlah bulan ini 90,830,000

Jumlah sampai dengan bulan ini 90,830,000

Mengesahkan, Waringin, 31 Juli 2014

Kepala FKTP..... Bendahara Dana Kapitasi JKN,

..... ....
NIP. NIP.

Tata cara pengisian :

1 . Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2 . Kolom 2 diisi dengan tanggal pendapatan dan belanja atas pemakaian dana kapitasi JKN
3 . Kolom 3 diisi dengan nomor bukti dokumen/Surat Pertanggungjawaban yang sah (Bukti SPJ)
4 . Kolom 4 diisi dengan uraian pendapatan dan belanja atas dana kapitasi JKN
5 . Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah dana kapitasi yg diterima di rekening kas bendahara JKN
6 . Kolom 6 diisi dengan jumlah rupian dana kapitasi yg dikeluarkan dari rekening kas bendahara JKN
7 . Kolom 7 diisi dengan jumlah saldo kas dana kapitasi yg belum digunakan
AM RANGKA
JA

BELANJA SALDO
6 7 =(5-6)
0 -
- 90,830,000

15,563 90,814,437

15,563 90,814,437
15,563 90,814,437

ngin, 31 Juli 2014

dahara Dana Kapitasi JKN,

kapitasi JKN
g sah (Bukti SPJ)

s bendahara JKN
ng kas bendahara JKN
CONTOH FORMAT
1. BUKU KAS
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA
PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

KEPALA FKTP :
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN :

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

1 2
1 14-Aug-14
2 14-Aug-14
3 18-Aug-14
4 31-Aug-14 001
3 4 5
Jumlah sampai dengan bulan lalu 90,814,437
Terima pendapatanan kapitasi BPJS 90,450,000
Kesehatan Bulan Mei
Terima pendapatanan kapitasi BPJS 90,595,000
Kesehatan Bulan Juni
Terima pendapatanan kapitasi BPJS 91,175,000
Kesehatan Bulan Agustus
Belanja Jasa Pelayanan bulan Mei-
Agustus

Jumlah bulan ini 363,034,437

Jumlah sampai dengan bulan ini 363,034,437

Mengesahkan, Waringin, 31 Agustus 2014

Kepala FKTP..... Bendahara Dana Kapitasi JKN,

..... ....
NIP. NIP.

Tata cara pengisian :

1 . Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2 . Kolom 2 diisi dengan tanggal pendapatan dan belanja atas pemakaian dana kapitasi JKN
3 . Kolom 3 diisi dengan nomor bukti dokumen/Surat Pertanggungjawaban yang sah (Bukti SPJ)
4 . Kolom 4 diisi dengan uraian pendapatan dan belanja atas dana kapitasi JKN
5 . Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah dana kapitasi yg diterima di rekening kas bendahara JKN
6 . Kolom 6 diisi dengan jumlah rupian dana kapitasi yg dikeluarkan dari rekening kas bendahara JKN
7 . Kolom 7 diisi dengan jumlah saldo kas dana kapitasi yg belum digunakan
ALAM RANGKA
ANJA

BELANJA SALDO
6 7 =(5-6)
0 90,814,437
181,264,437

- 271,859,437

363,034,437

217,820,000 145,214,437

217,820,000 145,214,437
217,820,000 145,214,437

ngin, 31 Agustus 2014

dahara Dana Kapitasi JKN,

na kapitasi JKN
ang sah (Bukti SPJ)

kas bendahara JKN

ning kas bendahara JKN
CONTOH FORMAT
2. LAPORAN REALISASI

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP....

KABUPATEN MAJALENGKA

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Juli
Sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

NO URAIAN ANGGARAN REALISASI (Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5=(3-4)
Saldo bulan lalu 0 0 0
Pendapatan
Terima pendapatanan
kapitasi BPJS Kesehatan
Bulan Juli 90,830,000 90,830,000

Jumlah 90,830,000 - 90,830,000

Belanja
Belanja RTGS Bulan Juli 15,563 90,814,437
-
-

Jumlah 15,563 90,814,437

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang
ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan
dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas
kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

..............., tanggal......
KEPALA FKTP.....

....
NIP.

Tata Cara Pengisian :

1 . Kolom 1 diisi dgn no urut
2 . Kolom 2 diisi dengan uraian pendapatan dan belanja
3 . Kolom 3 diisi dengan anggaran atau dana kapitasi yg diterima
4 . Kolom 4 diisi dengan realisasi pendapatan dan belanja yg digunakan
5 . Kolom 5 diisi dengan selisih/kurang dari anggaran/kapitasi dana JKN
CONTOH FORMAT
2. LAPORAN REALISASI

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP....

KABUPATEN MAJALENGKA

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Juli
Sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

NO URAIAN ANGGARAN REALISASI (Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5=(3-4)
Saldo bulan lalu 0 0 0
Pendapatan
Terima pendapatanan
kapitasi BPJS Kesehatan
Bulan Mei, Juni dan Agt 363,034,437 363,034,437

Jumlah 363,034,437 - 363,034,437

Belanja
Belanja Jasa Pelayanan
bulan Mei-Agustus 217,820,000 145,214,437
-
-

Jumlah 217,820,000 145,214,437

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang
ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan
dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas
kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Waringin, tanggal 31 Agustus 2014

KEPALA FKTP.....

....
NIP.

Tata Cara Pengisian :

1 . Kolom 1 diisi dgn no urut
2 . Kolom 2 diisi dengan uraian pendapatan dan belanja
3 . Kolom 3 diisi dengan anggaran atau dana kapitasi yg diterima
4 . Kolom 4 diisi dengan realisasi pendapatan dan belanja yg digunakan
5 . Kolom 5 diisi dengan selisih/kurang dari anggaran/kapitasi dana JKN
Contoh Format
3. SPTJB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ...................(1)

1. Nama FKTP : ..............(2)

2. Kode Organisasi : .............. (3)
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD: .............. (4)
4. Kegiatan : .............. (5)

Yang bertandatangan dibawah ini ..............................(6)

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi
JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli (7) tahun anggaran 2014 (8) dengan rincian
sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
..... Rp. 90,830,000 ..... Rp. .........
..... Rp. .........

Jumlah Pendapatan Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

.................................., ........................................(9)
Kepala FKTP ...............

...............................(10)
NIP.

Tata Cara Pengisian :

1 . (1) diisi dengan nomor SPTJ FKTP
2 . (2) diisi nama FKTP
3 . (3) diisi kode FKTP
4 . (4) diisi nomor dan tanggal DPA
5 . (5) diisi kode kegiatan
6 . (6) diisi dengan nama Kepala FKTP
7 . (7) diisi dengan bulan berkenaan
8 . (8) diisi dengan Tahun Anggaran berkenaan
9 . (9) diisi tempat dan tanggal diterbitkan SPTJ
10 (10) diisi nama dan NIP Kepala FKTP
11 Kolom 1 diisi dengan kode rekening pendapatan dan uraiannya
12 Kolom 2 diisi dengan jumlah pendapatan
13 Kolom 3 diisi dengan kode rekening belanja dan uraiannya
14 Kolom 4 diisi dengan belanja yang digunakan
Contoh Format
3. SPTJB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ...................(1)

1. Nama FKTP : ..............(2)

2. Kode Organisasi : .............. (3)
3. Nomor/tanggal DPA- : .............. (4)
4. Kegiatan : .............. (5)

Yang bertandatangan dibawah ini ..............................(6)

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang
telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan
langsung oleh FKTP pada bulan Agustus (7) tahun anggaran 2014 (8) dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
..... Rp. 363,034,437 1.02.1.5.2.1.01.11 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp.
..... ..... Rp.

Jumlah Pendapatan 363,034,437 Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian

daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

.................................., ........................................(9)
Kepala FKTP ...............

...............................(10)
NIP.

Tata Cara Pengisian :

1 . (1) diisi dengan nomor SPTJ FKTP
2 . (2) diisi nama FKTP
3 . (3) diisi kode FKTP
4 . (4) diisi nomor dan tanggal DPA
5 . (5) diisi kode kegiatan
6 . (6) diisi dengan nama Kepala FKTP
7 . (7) diisi dengan bulan berkenaan
8 . (8) diisi dengan Tahun Anggaran berkenaan
9 . (9) diisi tempat dan tanggal diterbitkan SPTJ
10 (10) diisi nama dan NIP Kepala FKTP
11 Kolom 1 diisi dengan kode rekening pendapatan dan uraiannya
12 Kolom 2 diisi dengan jumlah pendapatan
13 Kolom 3 diisi dengan kode rekening belanja dan uraiannya
14 Kolom 4 diisi dengan belanja yang digunakan
h diterima dan belanja yang
apitasi JKN dan digunakan
bagai berikut :

Jumlah
217,820,000
.........

217,820,000

berlaku untuk kelengkapan

sepenuhnya atas kerugian

erundang-undangan.